PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN

DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.3
Halaman ke-1 dari 2
Nomor Pengajuan : 00002393486120250916000746
A. Tujuan : 1 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PEMASOK
1. Nama, Alamat, Negara : TAY NINH KUO YUEN LTD. O/B INNOVATIVE TRACK No. dan Tgl. : 004368 23-09-2025
16 F.-1, NO. 367, GONGYI RD., WEST DIST., TAICHUNG CITY 403427, TAIWAN
Kantor Pabean Bongkar : KPPBC TMP TANJUNG PERAK 070100
TAIWAN TW Kantor Pabean : KPPBC TMC KEDIRI 070800
IMPORTIR/PENGUSAHA TPB
16. Invoice : IFHTN-2509100001 Tgl. 10-09-2025
2. Identitas (NPWP) : 0934861444655000
NITKU : 0934861444655000000000 17. Fasilitas Impor :
3. Nama, Alamat : PT SUKSES ABADI INDONESIA 18. Surat Keputusan : Tgl.
JALAN GONDANG-LENGKONG, DESA GONDANG KULON, KECAMATAN /
4. No izin TPB : 279/WBC.12/2021 Tgl.
5. NIB : 9120116172999 19. LC : Tgl.
PEMILIK BARANG
20. BL / AWB : LAS2509283 Tgl. 16-09-2025
6. Identitas (NPWP) : 0934861444655000
NITKU : 0934861444655000000000 21. BC 1.1 : 004270 Tgl. 20-09-2025
7. Nama, Alamat : PT SUKSES ABADI INDONESIA Pos : 0046 Sub Pos : 00080000
JALAN GONDANG-LENGKONG, DESA GONDANG KULON, KECAMATAN
PPJK
8. NPWP :

9. Nama, Alamat :

10. No dan tgl NP-PPJK :

11. Cara Pengangkutan : 22. Tempat Penimbunan
LAUT 1 ACSA CFS GACS
12. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera 23. Valuta : 24. NDPBM :
MONICA/011S LIBERIA LR US DOLLAR USD 16,426.00
13. Pelabuhan Muat : HO CHI MINH CITY VNSGN 25. FOB : 17,246.32 28. Nilai CIF :
14. Pelabuhan Transit : 26. Freight 145.00 17,391.32
15. Pelabuhan : TANJUNG PERAK IDTPE 27. Asuransi LN/DN : 0.00 Rp. 285,669,822.32
29. Nomor Kemasan dan Tipe Peti Kemas : 30. Jumlah dan Jenis Kemasan F. Barang Kena Pajak/Jasa Kena Pajak
45 PACKAGE, - PEMBELIAN BKP
31. Berat Kotor (Kg) :
1,666.5000
32. Berat Bersih (Kg) :
1,600.2000
33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Kategori 36. Negara 37. - Tarif dan Fasilitas 38. - Jumlah 39. Jumlah Nilai CIF
No. - Kode barang Barang Asal - BM -BMT -Cukai - Jenis Satuan
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - PPN - PPnBM -PPh - Berat Bersih
ukuran, spesifikasi lain (kg)
- Jumlah dan Jenis Kemasan
- Fasilitas Impor
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya

---------------------------------------- 3 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

Jenis Pungutan Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Tidak Dipungut (Rp)

40. BM 0 0 0
41. BMT 0 0 0
42. Cukai 0 0 0
43. PPN 0 0 31,424,000
44. PPnBM 0 0 0
45. PPh 0 0 7,142,000
46. TOTAL 0 0 38,566,000
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean
Tempat, Tanggal : KAB. NGANJUK, 23-09-2025
Nama Lengkap : HONG CHOON SIK
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.3
Halaman ke-2 dari 2
Nomor Pengajuan : 00002393486120250916000746
Nomor Pendaftaran 004368

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Kategori 36. Negara 37.- Tarif dan Fasilitas 38.- Jumlah 39. Jumlah Nilai CIF
No. - Kode barang Barang Asal - BM -BMT -Cukai - Jenis Satuan
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - PPN - PPnBM -PPh - Berat Bersih
ukuran, spesifikasi lain (kg)
- Jumlah dan Jenis Kemasan
- Fasilitas Impor
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya

1 Pos Tarif/HS: 41079900 11 (UNTUK VIET NAM BM 0% 100% DTG - 6,930.0000 CIF (USD):
Kode Brg: [Link].0036 BAHAN (VN) PPH 2.5% 100% - FTK 9,084.74
BAKU/BAHAN TID
1.4-1.6MM NB SUEDE SEA SALT (036-90-02), Merk: PENOLONG) PPN 12% 100%
-, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - TID
Kemasan: 23.0 PACKAGE (PK), Fasilitas: - - 861.7000
Dokumen

2 Pos Tarif/HS: 41079900 11 (UNTUK VIET NAM BM 0% 100% DTG - 532.2000 CIF (USD):
Kode Brg: [Link].0034 BAHAN (VN) PPH 2.5% 100% - FTK 697.68
BAKU/BAHAN TID
1.4-1.6MM NB SUEDE NB NAVY (124-23-11), Merk: PENOLONG) PPN 12% 100%
-, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - TID
Kemasan: 2.0 PACKAGE (PK), Fasilitas: - - 49.0000
Dokumen

3 Pos Tarif/HS: 41079900 11 (UNTUK VIET NAM BM 0% 100% DTG - 5,804.2000 CIF (USD):
Kode Brg: [Link].0081 BAHAN (VN) PPH 2.5% 100% - FTK 7,608.90
BAKU/BAHAN TID
1.4-1.6MM NB SUEDE TIMBERWOLF (032-76-04), PENOLONG) PPN 12% 100%
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - TID
Kemasan: 20.0 PACKAGE (PK), Fasilitas: - - 689.5000
Dokumen

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : KAB. NGANJUK, 23-09-2025
Nama Lengkap : HONG CHOON SIK
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
UNTUK DOKUMEN DAN SKEP/PERSETUJUAN
BC 2.3

Nomor Pengajuan : 00002393486120250916000746

Nomor Pendaftaran 004368

Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

INVOICE IFHTN-2509100001 10-09-2025

PACKING LIST IFHTN-2509100001 10-09-2025

B/L LAS2509283 16-09-2025

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : Kab. Nganjuk, 23-09-2025
Nama Lengkap : Hong Choon Sik
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang