TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO
PERIODE

Kode
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/ C Dampak
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

............................................... ...........................................
 1
No
PERIODE
PEMILIK RISIKO

Pemilik Risiko
Pernyataan Risiko
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO

3
Uraian
0
0
0

Ada
Pengendalian Yang Ada

5
Desain

Tdk Ada
6

Tdk Ef
7

Krg Ef
Efektifitas

Ef
Sangat sering
5

terjadi (Tiap
minggu/bulan)

Sering terjadi
4

(bbrp kali/tahun)

Mungkin terjadi
3

(1 - < 2
tahun/kali)
9

Jarang terjadi (>

2

2 - < 5 th/kali)
Probabilitas
TABEL ANALISIS RISIKO

Sangat jarang
1

terjadi ( > 5
thn/Kali):

SKOR
Kematian yg tdk
berhubungan
5

dng perjalanan
penyakit
Cedera
luas/berat,
Kehilangan
4

fungsi
motorik/sensorik
/

Cedera sedang,
3

Berkurangnya
fungsi
10
Dampak

Cedera ringan ,
2

mis luka lecet

Koordinator Manajemen Risiko
1

Tidak ada cedera

SKOR
11

TOTAL SKOR
12

TK Risiko
13

Peringkat Risiko
14
RISIKO
PEMILIK
 TABEL RENCANA PENGENDALIAN
PEMILIK RISIKO 0
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO 0
PERIODE 0

Rencana Pengendalian

TK Risiko

Peringkat
Risiko
PEMILIK
No Pernyataan Risiko PJ TL
Uraian Jadwal RISIKO

1 2 11 12 13 14 15 6

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

 TABEL PELAPORAN PEMANTAUAN

PEMILIK RISIKO 0
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO 0
PERIODE 0

Penanganan Risiko Rencana Pengendalian Pemantauan

No Prioritas Risiko Waktu Penanggung Penanggungjawa
Aksi/Pengendalian Output Target Kegiatan Realisasi kegiatan Usulan perbaikan
Implementasi Jawab b