Formulir Aplikasi RPL Tipe A (Form 2/F02)

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG

[Link] - AKUNTANSI MANAJERIAL

PETUNJUK UNTUK CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form 2/F02)

Program Studi : Akuntansi Manajerial
Jenjang : Sarjana Terapan
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Semarang

Bagian 1: Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : __________________________________________________
Nama Perguruan : __________________________________________________
Tinggi/Sekolah
Program Studi : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
 -3-

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah Program Studi : Akuntansi Manajerial

sks Mengajukan Keterangan
No Kode Mata Nama Mata Kuliah (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)

1 444-212-101 Pancasila 2 Ya Tidak

2 444-212-102 Akuntansi Pengantar 1 3 Ya Tidak
3 444-212-103 Bahasa Inggris Pengantar 1 2 Ya Tidak
4 444-212-104 Bahasa Indonesia 2 Ya Tidak
5 444-212-105 Kewarganegaraan 2 Ya Tidak
6 444-212-106 Agama 2 Ya Tidak
7 444-212-108 Perpajakan 1 2 Ya Tidak
8 444-212-109 Statistik deskriptif 2 Ya Tidak
9 444-212-110 Matematika Bisnis 2 Ya Tidak
10 444-212-201 Bahasa Inggris Pengantar 2 2 Ya Tidak
11 Praktikum Komputer Ya Tidak
444-212-202 Akuntansi 2
12 444-212-203 Akuntansi Pengantar 2 3 Ya Tidak
13 444-212-204 Perpajakan 2 2 Ya Tidak
14 444-212-205 Penganggaran 2 Ya Tidak
15 444-212-206 Dasar - Dasar Pemrograman 2 Ya Tidak
16 444-212-207 Akuntansi Biaya 2 Ya Tidak
17 Praktikum Akuntansi Ya Tidak
444-212-208 Pengantar 2
18 Akuntansi Keuangan Ya Tidak
444-212-301 Menengah 1 3
19 444-212-302 Bahasa Inggris Bisnis 1 1 Ya Tidak
20 444-212-304 Akuntansi Manajemen 2 Ya Tidak
21 444-212-305 Manajemen Keuangan 2 Ya Tidak
22 444-212-306 Praktikum Akuntansi Biaya 2 Ya Tidak
23 444-212-307 Praktikum Penganggaran 1 Ya Tidak
24 444-212-308 Praktikum Perpajakan 2 Ya Tidak
25 Akuntansi Keuangan Ya Tidak
444-212-401 Menengah 2 3
26 444-212-402 Bahasa Inggris Bisnis 2 1 Ya Tidak
 -4-

27 444-212-403 sistem informasi Akuntansi 2 Ya Tidak

28 444-212-404 Pengauditan 2 Ya Tidak
29 Praktikum Akuntansi Ya Tidak
444-212-405 Keuangan Menengah 2
30 444-212-406 Akuntansi Sektor Publik 2 Ya Tidak
31 444-212-408 Akuntansi Keuangan Lanjutan 2 Ya Tidak
32 444-212-503 Analisis Laporan Keuangan 2 Ya Tidak
33 444-212-504 Praktikum Pengauditan 1 Ya Tidak
34 Praktikum Akunt Keuangan Ya Tidak
444-212-505 Lanjutan 2
35 444-212-506 Pemrograman Akuntansi 1 Ya Tidak
36 Manajemen sumber daya Ya Tidak
444-212-510 manusia 2
37 444-212-602 Hukum Bisnis 2 Ya Tidak
38 Pengantar Manajemen dan Ya Tidak
3
444-212-603 Bisnis
39 444-212-604 Ekonomi Bisnis 2 Ya Tidak
40 444-212-606 Komunikasi Bisnis 2 Ya Tidak
41 Praktik Komputer Aplikasi Ya Tidak
444-212-607 Pengolah Angka 2
42 444-212-609 Kewirausahaan 1 Ya Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan
tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal:

Tanda tangan Pemohon:

(........................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai dengan
bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
 -5-

2. Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)

3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...