SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM) PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH
PESERTA DIDIK SMP NEGERI 4 RAMBAH
TAHUN AJARAN 2025/2026
No. 69097743289D
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : IMELDA, S.S
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 10402963
Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 4 RAMBAH
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan
untuk penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat
kelulusan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka
Penetapan Kelulusan Nomor Kpts.[Link]/ SMPN 4- RB/033 . Rekapitulasi jumlah
data peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai
berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 9 13
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya
pimpin dengan sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk
penerbitan nomor ijazah dapat dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Rokan Hulu, 6 Juni
2026 Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
IMELDA, S.S
NIP.
197212302006042007
Diunduh dari sistem pada 6 Juni 2026 oleh PUTRA KURNIAWAN.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari
2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 6 Juni 2026
No :
69097743289D
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SMP NEGERI 4 RAMBAH
TAHUN AJARAN 2025/2026
No. 69097743289D
No NISN NAMA
1 010381537 Abu Musa
1
2 011488553 Aditya Affan Khairiri
5
3 010573405 Alfat
4
4 011611021 Arrasya Fatihah Zaidani
4
5 011387007 Arrya Rahmanda
7
6 008133828 Cintya Effianti Putri
1
7 011622502 Fajar
2
8 010896748 Helchen Maulana
6
9 011931430 M. Rizky Anugrah Rokan
0
10 011872374 RAJA'I NAEK
9
11 009661221 Rehan Syahputra
7
12 010879766 Rezky Syahputra
0
13 011693295 Syauqi Abiyyu Ihsan
8
Diunduh dari sistem pada 6 Juni 2026 oleh PUTRA KURNIAWAN.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. Halaman 2 dari
69097743289D. 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak
untuk disebarluaskan.