Scribd
Unggah
0 tayangan2 halaman

Form Rujukan Rontgen

Dokumen ini adalah lembar permintaan pemeriksaan rujukan radiologi dari Rumah Sakit Maria Regina di Kotabumi, Lampung Utara. Formulir ini mencakup informasi tentang pemeriksaan yang diminta untuk pasien, termasuk bagian tubuh yang perlu diperiksa dan informasi pasien. Terdapat juga ruang untuk catatan dan tanda tangan dokter pengirim.

Diunggah oleh

Meilani Nainggolan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
0 tayangan2 halaman

Form Rujukan Rontgen

Dokumen ini adalah lembar permintaan pemeriksaan rujukan radiologi dari Rumah Sakit Maria Regina di Kotabumi, Lampung Utara. Formulir ini mencakup informasi tentang pemeriksaan yang diminta untuk pasien, termasuk bagian tubuh yang perlu diperiksa dan informasi pasien. Terdapat juga ruang untuk catatan dan tanda tangan dokter pengirim.

Diunggah oleh

Meilani Nainggolan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT MARIA REGINA

Jln. Abdul Moeloek No. 119 Tanjung Aman


KOTABUMI 34511 LAMPUNG UTARA
Telp. 0724 – 21203 WA: 082185225566 E-mail: rumahsakitmariaregina@[Link]

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RUJUKAN RADIOLOGI

Kotabumi. . . . . . . . . . . 2024
Kepada Yth.

T.S Dokter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan hormat,
Mohon dilakukan tindakan pemeriksaan
Extremitas Atas Extremitas Bawah

Cranium Ap/Lat Clavicula R/L Femur R/L


Cervical AP/Lat Shoulder Joint R/L Genu R/L
Thorax Humerus R/L Cruris R/L
V. Thoracal Elbow Joint R/L Ankle R/L
[Link] Antebrachi R/L Pedis R/L
Abdomen Wrist Jont R/L Lain- Lain. . . . . .
BNO Manus R/L
Pelvis

Terhadap pasien
NO. RM :..............................
Nama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TTL/ Umur :...............................
Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikasi Klinis :................................

Catatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui,
Penerima Rujukan Dokter Pengirim

............... dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RUMAH SAKIT MARIA REGINA
Jln. Abdul Moeloek No. 119 Tanjung Aman
KOTABUMI 34511 LAMPUNG UTARA
Telp. 0724 – 21203 WA: 082185225566 E-mail: rumahsakitmariaregina@[Link]

Anda mungkin juga menyukai