PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KALIANGET
KEPALA DESA PINGGIRPAPAS
Jln. Raya Pinggirpapas No. 01 Telp. (0328) 6768761
Kode Pos 69471
PINGGIRPAPAS

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 471.23/ /435.303.103/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pinggirpapas Kecamatan

Kalianget Kabupaten Sumenep, menerangkan bahwa :

1. Nama : INTAN AGNI AULIYA

2. NIK : 3529026810060002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, [Link] : Sumenep, 28 – 10 - 2006
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status Kawin : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat Asal : RT. 005 RW. 002 Dusun Kauman Desa Pinggirpapas
[Link] [Link] Provinsi Jawa Timur
10. Alamat Tujuan : Pondok Wali Barokah Burengan Kota Kediri
11. Maksud Bepergian :
12. Lama Bepergian : Secukupnya
13. Tanggal Bepergian : 30 Agustus 2022
14. Barang Bawaan : Pakaian dan Peralatan secukupnya
15. Jumlah Pengikut : 3 (Tiga) Orang
- Sintri Aisyah (Istri)
- Moh. Septo Andika Putra (Anak)
- Muhammad Dedy Andri Anza (Anak)
16. Catatan Lain : Yang bersangkutan berkelakuan baik dan belum pernah
tersangkut perkara polisi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinggirpapas, 29 Agustus 2022

KEPALA DESA PINGGIRPAPAS

H. ABDUL HAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KALIANGET
KEPALA DESA PINGGIRPAPAS
Jln. Raya Pinggirpapas No. 01 Telp. (0328) 664846
Kode Pos 69471
PINGGIRPAPAS

BERITA ACARA
HASIL RAPAT RUTIN APARATUR PEMERINTAHAN
DESA PINGGIRPAPAS

Pada hari ini tanggal bertempat di Balai Desa Pinggirpapas

Kecamatan Kalianget telah dilaksanakan Rapat Rutin Aparatur Desa Pinggirpapas
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Adapun hasil dalam rapat rutin tersebut dapat disimpulkan sebagai berikut:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk menjadi maklum

Sekretaris Desa

SUHRAWI