KEPUTUSAN

DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP NAJWA

MEDIKA
NOMOR: 00/SK/KPRINM/DK/III/2023
TENTANG
RUJUKAN RADIOLOGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR KPRI NAJWA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan

kesehatan dan keselamatan pasien, perlu
disusun rujukan pemeriksaan Radiologi yang
tidak dapat dilakukan di Klinik Najwa Medika
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut
diatas maka perlu menetapkan surat keputusan
Kepala Klinik Najwa Medika tentang
kebijakan pelayanan Radiologi di luar Klinik
Najwa Medika

1. Kemenkes Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008

Mengingat : Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
2. PerMenkes No.780/MENKES/PER/VIII/2008
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK NAJWA

MEDIKA TENTANG RUJUKAN KLINIK

KESATU : Keputusan direktur klinik Najwa Medika tentang rujukan

klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dana pabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di: DEPOK

Pada tanggal: 02 Maret 2023
Direktur KPRI Najwa Medika

ABD. ROHIM
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR
KPRI NAJWA MEDIKA
NOMOR:
01/SK/KPRINM/DK/IX/2016
TENTANG PENETAPAN
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
KLINIK NAJWA MEDIKA

a. Prosedur Rujukan Pasien dari Klinik Najwa Medika ke RS

A. Prosedur Klinis
1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2) Memutuskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan.
3) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
4) Pasien (pada point 3) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah
akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
5) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (spesialis)
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Klinik Najwa Medika) dapat
merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut

B. Prosedur Administratif
1) Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan
rujukan)
2) Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk
surat rujukan balik ke Klinik Najwa Medika, dan yang ke 3 untuk arsip
pasien.
3) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien
1) Prosedur Administratif :
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti.
2) Prosedur sistem informasi rujukan dari Klinik Najwa Medika ke Rumah
Sakit :
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas
kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang
dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain:
no rujukan, nama Klinik Najwa Medika/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan
kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta,
diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama
dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta
keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
b. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah
merawat pasien rujukan, tulisan balasan rujukan harus jelas dan
dapat dibaca oleh petugas kesehatan di Klinik Najwa Medika.
Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien
rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien
saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan.
(format surat balasan rujukan terlampir).
 3) Prosedur rujukan Horizontal (Klinik Najwa Medika Ke Puskesmas)
Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana Klinik
Najwa Medika tidak memiliki kelengkapan yang seharusnya ada
didalam Klinik seperti, reagen guna tes mantoux, pemeriksaan rontgen
thorax, pemeriksaan laboratorium darah pada saat reagen habis, dll.

b. Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di sarana Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:1014/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
Di sarana Pelayanan Kesehatan adalah sebagai berikut:
1.) Unsur administrasi diselenggarakan oleh tata usaha.
2.) Pelayanan radiologi diagnostik dilaksanakan atas indikasi sesuai dengan SOP dan
atas permintaaan tertulis dari dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis.
3.) Setiap pasien didaftar dan dibuatkan catatan medik/status tersendiri dengan nomor
indeks/status sesuai dengan ketentuan registrasi sarana pelayanan yang
bersangkutan.
4.) Kegiatan pelayanan radiologi diagnostik dapat dilakukan sesuai jadwal tertentu
sampai dengan 24 jam tergantung dengan kondisi, sumber daya manusia dan
peralatan yang digunakan.
5.) Setiap tindakan yang dapat menimbulkan resiko (sesuai dengan ketentuan umum
pelayanan medis) terhadap pasien disertai surat persetujuan (informed consent).
6.) Setiap tindakan dilakukan oleh petugas yang berkompeten.
7.) Penanggung jawab hasil pembacaaan dan atau pemeriksaan radiologi adalah dokter
spesialis radiologi atau dokter yang memiliki kompetensi terbatas yang ditetapkan
oleh Kolegium Dokter Spesialis Radiologi disertai rekomendasi dari Perhimpunan
Dokter Spesialis Radiologi Indonesia.
8.) Pembacaan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dapat dilakukan dengan
menggunakan sarana teleradiologi sesuai Standar Pelayanan Teleradiologi PDSRI.
9.) Hasil pembacaan telah diterima oleh pelanggan/klien dalam waktu paling lambat
24 jam.
10.) Hasil pembacaan/diagnosa pasien dicatat dalam catatan medik.
 11.) Tata usaha menyimpan arsip tanda lulus, ijazah dan sertifikat tenaga yang bekerja
di departemen/instalasi radiologi diagnostik sesuai prosedur yang berlaku.

[Link]
Docx

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal, 03 Maret 2023
DIREKTUR/KEPALA
KPRI NAJWA MEDIKA

ABD. ROHIM