A.
Pengkajian
RUANGAN RAWAT Merak TANGGAL DIRAWAT 23 September 2025
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. Z (L/P) Tanggal Pengkajian : 24 September 2025
Umur : 33 th RM No. : 00xxxx
Informan : Pasien
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan di bawa ke Rumah sakit ernaldi Bahar karena sering
marah-marah dan kesal saat dirumah
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil
tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik √ 33 - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal
- - - - - -
- - - - - -
1. Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 6
bulan yang lalu dan pengobatan kurang berhasil
1. Pasien pernah mengalami aniaya fisik
sebagai pelaku, tidak pernah sebagai korban
atau saksi dalam aniaya seksual, penolakan
kekerasan dalam keluarga, tindakan criminal,
tidak pernah menjadi pelaku, korban dan
saksi
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan,
regimen terapeutik individu inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak
Hubungan Gejala Riwayat
Keluarg pengobatan/perawatan
a
- - -
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan sering diolok-olok karena pasien merasa tidak berguna
sehinga jarang keluar rumah
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 139/80 mmHg N : 80x/m S : 36.40C P : 20x/m
2. Ukur : TB : 159 BB : 45 kg
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : pasien TTV nya normal, tidak ada keluhan
fisik Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: klien
: meninggal
: orang yang tinggal serumah
Jelaskan : Pasien mengatakan tinggal dengan ibunya dan yang
mengambil keputusan ibu, komunikasi 2 arah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan biasa saja dengan tubuhnya
b. Identitas : klien seorang laki-laki dan belum menikah
c. Peran : klien mengatakan akan berperan sebagai anak laki-
laki untuk membantu ibunya membersihkan rumah
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bermain
lagi
e. Harga diri : klien mengatakan sedih dan malu
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan sayang denagn ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan ikut
sholat jumat di masjid.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien mengatakan tidak
ada hambatan dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan jika dirinya beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan dirinya tidak sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Distress spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
- Tidak rapi - Penggunaan pakaian - Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pasien rapih dan sesuai dalam berpakaian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
√Cepat - Keras - Gagap - Inkoheren
- Apatis - Lambat Membisu - Tidak mampu
-
memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat wawancara pembicaraan Pasien cepat, kadang-kadang berbicara
sendiri
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran
3. Aktivitas Motorik:
√ Lesu -
Tegang
-
Gelisah
-
Agitasi
- Tik - Grimasen - Tremor - Kompulsif
Jelaskan : pasien tampak lesu karena kurang tidur dan pasien sering bicara
sendiri karena banyak suara-suara
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran
4. Alam perasaaan
√ Sedih - Ketakutan - Putus asa - Khawatir - Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien mengatakan bingung mengapa ada disini, merasa sedih dan
malu
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran, Resiko perilaku
kekerasan
5. Afek
- Datar - Tumpul √ Labil - Tidak sesuai
Jelaskan : selama observasi pasien tampak afeknya berubah-ubah dan pasien
tampak labil
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran
6. lnteraksi selama wawancara
- Bermusuhan - Tidak kooperatif - Mudah tersinggung
√ Kontak mata (-) - Defensif - Curiga
Jelaskan : iteraksi saat wawancara pasien kooperatif tetapi kurang fokus dan
kontak matanya kemana-mana
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran
7. Persepsi
√ Pendengaran - Penglihatan - Perabaan
- Pengecapan - Penghidu
Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara-suara yang mengajaknya
mengobrol, suara terdengar saat sendirian dan pasien menangapi suara tersebut
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
8. Proses Pikir
- sirkumtansial - tangensial - kehilangan asosiasi
- flight of idea - blocking - pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : saat dilakukan wawancara pasien menjawab berbelit-belit, terkadang
menjawab pertanyaan tidak karena pasien sesekali melamun dan berbicara
sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
9. Isi Pikir
Obsesi - Fobia - Hipokondria
-
-
depersonalisasi - ide yang terkait - pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
- - - -
-
nihilistic - sisip pikir - Siar pikir - Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
- bingung - sedasi - stupor
30
Disorientasi
- waktu - tempat - orang
Jelaskan : pasien mengatakan berada di RS Erba dan berbicara dengan akbar dan
hari ini adalah hari rabu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang - gangguan daya ingat jangka pendek
- gangguan daya ingat saat ini - konfabulasi
Jelaskan : pasien mengatakan pendidikan terakhir SMK, yang mengantar ke RS
Erba adalah keluarga, tadi pagi sudah sarapan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Mudah beralih - Tidak mampu konsentrasi - Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : pasien dapat berhitung sederhana seperti pertambahan/perkalian
contoh 5 x 5 = 25
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
- Gangguan ringan - gangguan bermakna
Jelaskan : pasien mengatakan berdoa dulu sebelum
makan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
14. Daya tilik diri
- mengingkari penyakit yang diderita - menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :pasien mengatakan tidak sakit.
Masalah Keperawatan : gangguan daya tilik diri
31
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
√ Bantuan minimal - Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal - Bantual total
Jelaskan : pasien mampu melakukan makan, BAB/BAK secara mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
√ Bantuan minimal - Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal - Bantual total
5. Istirahat dan tidur
√ Tidur siang lama : 13.00 WIB s/d 14.00
√ WIB Tidur malam lama : 22.00 WIB s/d 06.00
- WIB Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal - Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya - tidak
Perawatan pendukung √
Ya -
tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya - tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya -
tidak
Mencuci pakaian √ Ya tidak
-
Pengaturan keuangan Ya -
tidak
√
32
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja √ Ya tidak
Transportasi √ Ya tidak
Lain-lain √ Ya tidak
Jelaskan : pasien mampu belanja atau naik kendaraan
sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain - Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
- -
Teknik relaksasi - bekerja berlebihan
-
Aktivitas konstruktif menghindar
- -
√ Olahraga - mencederai diri
Lainnya lainnya :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah ekonomi, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada masalah
33
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
√ Penyakit jiwa -
system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
- -
- Koping - obat-obatan
Lainnya : pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya dan obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang mengetahui tentang penyakitnya dan obat-obatan
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
Terapi Medik : clozapin 25 mg pagi, 100 mg malam
Risperidone 2x3 mg
Trihexypnidin 2x2 mg
Perawat,
(………………….)
34
B. Analisa Data
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 Data subjektif : Ganguan persepsi sensori
- Pasien mengatakan mendengar suara : halusinasi pendengaran
yang mengajaknya mengobrol,
suaranya terdengar saat sendirian dan
pasien menanggapi suara tersebut
Data objektif :
- Pasien tampak berbicara sendiri
- Pasien tampak tersenyum sendiri
- Pasien bersikap seolah mendengar
suara
2 Data subjektif : Resiko perilaku kekerasan
- pasien mengatakan kesal dan sering
marah-marah dirumah
Data objektif :
- tatapan mata tajam dan emosi labil
3 Data subjektif : Harga diri rendah
- pasien mengatakan dirinya sering
diolok-olok
- pasien mengatakanmerasa malu dan
sedih
- pasien mengatakan dirinya tidak
berguna sama sekali
Data objektif :
- pasien berbicara sendiri
- pasien jarang berinteraksi dengan
temannya
35
C. Pohon Masalah
Harga
Resiko diri rendah
perilaku kekerasan
Perubahan presepsi sensori :Halusinasi
pendengaran
D. Prioritas Masalah
1. Gangguan persepsi sendosir : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sendosir : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
36
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
Nama Klien : Tn. Z
No. RM : 00xxx
Assessment Keperawatan Diagnosa
No Luaran Intervensi Evaluasi
Data subjektif & Analisa Data Keperawatan
Objektif
Tanda dan Gejala Gangguan Sensori Setelah dilakukan □ Verbal
Faktor biologis Manajemen
Subjektif : Persepsi halusiansi intevensi isasi
(riwayat Halusinasi
b.d kurang tidur, isolasi keperawatan mendengar
a. Mayor keluarga,genetik), I.09288
sosial, mengurung selama….., maka bisikan
□ Merasakan sesuatu Kejadian negatif
diri d.d distorsi Gangguan sensori Observasi menurun
melalui indera dalam hidupnya, dan
sensori. D.0085 persepsi, dengan □ Monitor □ Verbal
perabaan, yang mengalami stres
kriteria hasil : perilaku yang isasi
tidak enak yang tinggi,
mengindikasik melihat
□ Melihat benda, hilangnya harapan, □ Verbalisasi
an halusinasi bayangan
orang, atau sinar Masalah sosial mendengar
□ Monitor dan menurun
tanpa melihat bisikan
sesuaikan tingkat □ Verbalisasi
ada objeknya menurun
aktifitas dan merasakan
□ Merasakan □ verbalisasi
sesuatu melalui
37
indra penciuman
Gerakan atau Gangguan melihat stimulasi menurun
gerakan badan psikiatrik bayangan lingkungan □ Verbalisa
(skizoprenia) menurun □ Monitor isi si merasakan
b. Minor □ Verbalisasi halusinasi melalui indera
□ Menyatakan kesal merasakan (misalnya perabaan
□ Sulit tidur sesuatu melalui kekerasan atau menurun
Ketidakmampuan
□ Khawatir indra penciuman membahayakan □ Verbali
mengidentifikasi
□ Takut
menurun diri). sasi merasakan
dan
□ Verbalisasi sesuatu melalui
menginterpretasikan Terapeutik
merasakan indera
Tanda dan gejala stimulus □ Melatih
Objektif melalui indera pengecapan
berdasarkan melawan
a. Mayor : perabaan menurun
informasi yang halusinasi
□ Distorsi sensori menurun □ Perila
diterima melalui dengan
□ Respon tidak sesuai □ Verbalisasi ku
panca indra menghardik
□ Bicara sendiri merasakan halusinasi
□ Melatih klien
□ Tertawa sendiri sesuatu melalui menurun,
mengabikan
indera menarik
□ Melihat halusinasi dengan
Koping maladaptif
pengecapan diri,
kesuatu arah cuek
menurun melamun,
□ Mengarahkan □ Bercakap
□ Perilaku curiga,
ketelinga kearah -cakap dan
halusinasi mondar
38
tertentu menurun, kegian teratur mandir
Gangguan
□ Tidak dapat menurun
Sensori Persepsi
memfokuskan pikiran Halusinasi menarik □ Minum
□ Diam diri, obat teratur
sambil melamun, dengan prinsip
menikmati curiga, 8 benar obat
halusinasinya mondar □ Diskusik
mandir an perasaan
b. Minor : menurun. dan
□ Menyendiri, □ respons
melamun terhadap
□ Konsentrasi halusinasi
buruk □ Hindar
□ Disorientasi i
waktu, tempat, perdebatan
orang/situasi tentang
□ Curiga validitas
□ Afek Datar halusinasi
□ Mondar mandir Edukasi
□ Kurang mampu □ Anjurkan
39
merawat diri memonitor
sendiri situasi
terjadinya
halusinasi
□ Ajarkan pasien
dan keluarga cara
31
0
mengontrol
halusinasi
Kolaborasi
□ Kolaborasi
pemberian obat
anti psikotik
dan antiansietas
jika perlu.
31
1
31
2