82 | (02683)

Probolinggo, 17 Februari 2026

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Probolinggo
JL Wahidin Sudiro Husodo No. 9
Kraksaan
di Probolinggo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
Tanggal lahir /Umur : 15 Januari 1992, 04 April 1999, 08 Maret 2005 / 34 Tahun, 27 Tahun, 21 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa, Mengurus Rumah Tangga, Pelajar
Nomor KTP : 3513141501920001, 3513144409990001, 3513140803050003
Nama Ibu Kandung : SULASMI
Alamat : Dusun Gubidan RT. 002/ RW. 005 Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan,
Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan Sertipikat Hak Atas Tanah (Pengukuran, Pemetaan dan
Pendaftaran Tanah untuk Pertama Kali) atas sebidang tanah yang saya miliki / kuasai dengan Petok C
Desa Nomor : 134 Persil/Blok : 14d Klas : II/9 Luas : ± 1660 M 2,(Luas yang dimohon
sebagian/keseluruahn ± 159 M²) / SPPT Nomor [Link].006-0026., terletak di :

Jalan/Dusun, Rt/Rw : Gubiden, 002/ 005

Desa : Sidopekso Penggunaan Tanah : Rumah Hunian
Kecamatan : Kraksaan Jenisnya : _____
Kabupaten : Probolinggo

Saya menjamin dalam mengajukan permohonan ini keaslian dan atau kebenaran semua dokumen yang
saya miliki disampaikan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Probolinggo adalah dokumen asli dan
atau foto copy (salinan) sesuai dengan aslinya, benar dan sah menurut hukum, tidak ada dokumen lain
yang saya simpan terkait dengan tanah yang dimohon, dan apabila di kemudian hari ternyata dokumen
yang diserahkan/ dilampirkan / diterangkan tidak benar dan atau palsu, saya bertanggung jawab
sepenuhnya selaku pemohon bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku, baik Hukum Perdata maupun Hukum Pidana, tidak melibatkan pihak lain, dan
bukan merupakan tanggung jawab Kantor Pertanahan Kabupaten Probolinggo.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan

1. Surat Permohonan;
2. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah;
3. Foto copy KTP, KK yang dilegalisir;
4. Foto copy SPPT / PBB tahun 2025 yang dilegalisir;
5. Bukti Dokumen / Surat-surat terlampir;
6. Surat Keterangan Pajak Penghasilan Terutang *)
7. PPH Surat Pajak Penghasilan *)
8. Surat PernyataanPemasangan Tanda Batas Dan Persetujuan Pemilik Yang Berbatasan;
9. ..........................
10. ..........................
Pemohon

(MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,

MUHAMMAD HUZAIMI)

*) Coret yang tidak perlu dan diisi yang perlu diisi.

 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 08 Maret 2005
Alamat : Dusun Gubidan RT. 002/ RW. 005 Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan,
Probolinggo
Nomor Telepon : ...........................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nomor Telepon : ..................................................................................................................
Nama : ..................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Nomor Telepon : ..................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa No : ...........................................Tanggal ........................................................

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah:
Terletak di : Gubiden, RT. 002 / RW. 005
KeKepala Desaan : Sidopekso
Kecamatan : Kraksaan
Kabupaten/Kota : Probolinggo

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas hak:
a. Akta Pembagian Hak Bersama Tanggal _______________ Nomor _____
b. Surat Keterangan Waris...................................................................................................................
c. Alas hak lainnya...............................................................................................................................
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
6. Surat Pernyataan ..................................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................................................

ANIS NUR ROSYIDAH, [Link].

Hormat Kami,

(MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,

MUHAMMAD HUZAIMI)

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu.
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal 17 Februari 2026 kami yang bertanda tangan / cap jempol di bawah
ini :
1. Nama : ZUBAIDI
NIK : 3513142408700001
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gudang, Rt. 2 / Rw. 3, Desa Sidopekso, Kecamatan Kraksaan
2. Nama : AGUS JUNAIDI
NIK : 3513142408740003
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Dusun Masjid, Rt. 2 / Rw. 2, Desa Sidopekso, Kecamatan
Kraksaan

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan dan penguasaan sebidang tanah tercatat
dalam Petok / C Desa No 134 Persil / Blok 14d KelasII/9Luas 1660 M2,(Luas yang dimohon
sebagian/keseluruahn ± 159 M²) yang terletak di :

Jalan / Dusun : Gubiden

Rt/Rw : 002 / 005
Desa : Sidopekso
Kecamatan : Kraksaan
Kabupaten : Probolinggo.

Dengan batas-batas pemilik tanah sebagai berikut:

Utara : TANAH MILIK TARTILA
Timur : TANAH MILIK SULAIHA
Selatan : JALAN
Barat : TANAH MILIK ABU HASAN

Bahwa tanah tersebut sejak tahun 2000 di kuasai / dimiliki oleh Misijan B Atmani, Berikutnya
pada tahun 2000 dikuasai/dimiliki secara terus menerus oleh MUHAMMAD QOIM, SITI NUR
CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI diperoleh dengan cara ____________________, bukti surat /
berdasarkan Akta Pembagian Hak Bersama, tanah yang dimohon tidak dalam sengketa dan / atau
perkara dengan pihak manapun, maupun Tata Usaha Negara, bukan merupakan obyek sitaan dan
jaminan hutang, bukan harta warisan yang belum dibagikan dan tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang,
bukan tanah aset Pemerintah / Pemerintah Daerah / bukan tanah Kas Desa dan tidak berada / termasuk
di dalam kawasan hutan (bukan tanah milik perhutani);

Demikian Berita Acara Kesaksian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari kami terbukti memberikan
kesaksian tidak benar atau palsu sebagaimana tersebut diatas, maka kami bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

Yang memberi kesaksian :

Nama Tanda tangan

Mengetahui :
Kepala Desa Sidopekso

1. ZUBAIDI ( …………….. )

(EFA HERLI [Link]) 2. AGUS JUNAIDI ( …………….. )

 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/KeKepala Desaan :SIDOPEKSO
NIB : Pilih Nama Desa Sesuai Kecamatan.02683

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : Gubiden RT/RW :002/005
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (perorangan) : 3513141501920001, 3513144409990001, 3513140803050003
Tgl. Lahir : 15 Januari 1992, 04 April 1999, 08 Maret 2005
Pekerjaan : PERANGKAT DESA, MENGURUS RUMAH TANGGA, PELAJAR
Tempat Tinggal : Dusun Gubidan RT. 002 / RW. 005 Desa Sidopekso Kecamatan
Kraksaan, Probolinggo
Badan Hukum :Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / KeKepala Desaan / BUMN

Akta Pendirian : No...................................... tanggal

Didaftar di Pengadilan Negeri................................Tanggal...................................No

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak
muat,

Dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN

II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

1. Bukti-Bukti kepemilikan/Penguasaan :

a. Sertipikat :

Atas nama

b. Warisan

Nama Pewaris :

Meninggal Tahun :
Surat Keterangan : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
Waris
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT

Tanggal : No. Akta PPAT :

Nama PPAT

d. Pembelian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan

Tanggal : No. Akta PPAT :

Nama PPAT

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun............................Tanggal

Tempat dan Nama Kantor Lelang :

f. Putusan Pemberian Hak :

 g. Perwakafan:Akta Pengganti Ikrar Wakaf No
Tangal :

Nadzir/Nadzir Sementara : (Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada

Surat Edaran Menteri ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018
tentang Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan
tertentu)
h. Lain – Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Kepemilikan bermeterai yang
disaksikan 2 (dua) orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Petok D/Letter C, Girik, ketikir : Pajak Kantor yang menerbitkan : Desa Sidopekso
Hasil Bumi 134/14d/II/9/ L. ± 1660 M2 Tahun/Tanggal :_____
Kantor yang menerbitkan:
b. Verponding Indonesia
Tahun/Tanggal : 2025
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan: DISPENDA
[Link].006-0026. Tahun/Tanggal : 2025
d. Lain – lain sebutkan : bukti Kantor yang menerbitkan:
dilampirkan Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh : Misijani b Atmani berdasarkan 134

b. Berikutnya tahun ………….. dikuasai/dimiliki oleh : Misijan B Atmani

c. Berikutnya pada tahun 2000 oleh MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD
HUZAIMI diperoleh dengan cara perolehan ____________________ dst (sampai dengan pemohon).
d. Penggunaan :
Tanah : Sawah:ýLadang:ýKebun:ýKolam Ikan:ýPerumahan: ý
Industri:ýPerkebunan :ýDikelola Pengembang: ý
Lapangan Umum :ýPengembalaan Ternak : ýTegal : ý
Lain – Lain : (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian :þGudang : ýKantor :ý Bengkel : ýToko :ý
Pagar : ý Rumah Ibadah : ý Lain-Lain : (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan :ý
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh :  Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : .......................(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota:
Dikuasai Kementerian /Lembaga:
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan :
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan :  Tanah Pangonan : 
Tanah Pasar : Tanah Lapang : 
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan : 
Lain-lain sebutkan :
6. Beban-beban Atas Tanah :
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) :
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
 b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
1B
YANG MENGUMPUKAN DATA PERTANAHAN
YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

SYAIFUL HAQ, S.
Sos Satgas Yurisdis
(....................................)

1. Hidayat
NUR HASAN (MUHAMMAD QOIM, SITI NUR
(....................................)
CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI)
KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
III.
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA PROBOLINGGO
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR
1.
CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :
Tanah Negara :Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN : 
c. Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota : Badan Otorita : Desa/KeKepala
Desaan :
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,
MUHAMMAD HUZAIMI dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap :  Tidak Lengkap : Tidak ada :
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB :Pilih Nama Desa Sesuai Kecamatan.02683
Dibuat di : Probolinggo
Tanggal :
Oleh : Panitia PTSL TIM II
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

MAHARANI DWI PRATIWI,

EKO SETYONO,[Link] SAIKHU RIZAL KHABIBI
SH
NIP. 196904211989031002 NIP. 199309252014021001
NIP. 199811212022042002

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : 1. NANDA SUBA MERISKA PUTRI

Sekretaris (...........................................)

LUKMAN PRAYUGO 2. SALSA ZUHRIYAH, S.H.

(...........................................)
Satuan Tugas Yuridis Anggota

3. DIKI MAULANA, [Link]. (...........................................)

Anggota

4. EFA HERLI [Link] (...........................................)

Kepala Desa SIDOPEKSO
IV
SANGGAHAN/KEBERATAN
.
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara
yangberkepentingan dengan (nama).................................. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan/tidak diajukan
b. Selama penumuman ada/tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah :
Alamat :

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP
1. 1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,
MUHAMMAD HUZAIMI
2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disah kan dengan
dalam hal status : Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan data
yuridis tanggal ...../....... /2026 Nomor............/2026 hak atas
tanah ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya MUHAMMAD QOIM, SITI NUR
CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI (K1)
b
Diprosesmelaluipemberianhakberupa HM/HGB/HP…….. (K1)
.
c. Tanah dalam proses
perkara/sengketadenganNomorPerkara ...................
tanggal................... (K2)
d Tanah belumdapatdibukukandanditerbitkansertipikat
. sehinggadibuatdalamdaftartanah…….. (K3.1, K3.2)

Probolinggo, ...../....... /2026

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM II
KABUPATEN PROBOLINGGO

EKO SETYONO,[Link]
NIP. 196904211989031002
Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan
VI KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
. LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap No. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Probolinggo tanggal 28 April 2026
Nomor. 145/SK-35.13/IV/2026 Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa Sidopekso, Kecamatan
Kraksaan, Kabupaten/Kota Probolinggo serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisikdan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisikdan data yuridis tanggal ...../......./2026 Nomor............/2026 (D.I.
202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakuisebagai Hak
Milik dengan pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilandengan/tanpa sita jaminan MUHAMMAD QOIM,
SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI (K1)*)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ……………………….... Nomor
……………………….... /2026 (D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.

Kepada yang menempati/menguasai, nama MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,

MUHAMMAD HUZAIMI dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai (K1)*)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ................. Nomor ................./2026 (D.I.
202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam
PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan
keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil
musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)*)

4. Biaya Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB) :

a. Nihil (berdasarkan peraturan Bupati Probolinggo Nomor 11 Tahun 2010)

5. Pajak Penghasilan (PPh) :

a. Nihil
b. Lunas
c. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor .................
tanggal .................
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak
berlaku.

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : ...../....... /2026
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM II
KABUPATEN PROBOLINGGO

EKO SETYONO,[Link]
NIP. 196904211989031002

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih *)
- Coret semua ketentuan yang tidak diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
NIK : 3513141501920001, 3513144409990001, 3513140803050003
Agama : ISLAM
Usia : 34 Tahun, 27 Tahun, 21 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa, Mengurus Rumah Tangga, Pelajar
Alamat : Dusun Gubidan RT. 002/ RW. 005 Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan
Probolinggo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : Gubiden, RT. 002 / RW. 005
Desa/KeKepala Desaan : Sidopekso
Kecamatan : Kraksaan
Kabupaten/Kota : Probolinggo
Penggunaan Tanah : Rumah Hunian
Luas : ± 159 M²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik Tartila
Timur : Tanah Milik Sulaiha
Selatan : Jalan
Barat : Tanah Milik Abu Hasan

Bahwa bidang tanah tersebut tahun _____ dikuasai/dimiliki oleh Misijan B Atmani dan berikutnya pada
tahun 2000 di kuasai /dimiliki oleh MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
dari ____________________ berdasarkan Akta Pembagian Hak Bersama yang sampai saat ini
terhadap bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/ Desa/ KeKepala
Desaan/ BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP _____ (bila sudah ada
NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui ____________________, wasiat maka Pajak Penghasilan
(PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya
dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah
dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tanah yang saya kuasai dan dimohon pengukuran / sertipikat, telah saya pasang tanda - tanda
batas dan telah disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan, apabila terdapat perbedaan luas
permohonan baik lebih maupun kurang dengan hasil ukur oleh petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Probolinggo, maka saya menerima hasil ukur tersebut, bahwa saya menjamin tidak ada
bidang tanah pihak lain yang masuk dalam pengukuran ini;
11. Telah dilakukan pemasangan patok tanda batas bidang tanah yang telah di setujui oleh tetangga
yang berbatasan;
12. Menerima hasil luas pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Probolinggo, apabila ada pihak
lain termasuk bekas pemegang hak / pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah

- Hal 2 -
 masuk terukur, sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut, serta bertanggungjawab
sepenuhnya, baik secara perdata maupun pidana;

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia
atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ZUBAIDI 2. Nama : AGUS JUNAIDI

NIK : 3513142408700001 NIK : 3513142408740003
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 55 Tahun Usia : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gudang, Rt. 2 / Rw. 3, Alamat : Dusun Dusun Masjid, Rt. 2 /
Desa Sidopekso, Kecamatan Rw. 2, Desa Sidopekso,
Kraksaan Kecamatan Kraksaan

Dibuat di: SIDOPEKSO

Pada tanggal: 17 Februari 2026

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan

1
(ZUBAIDI)
.
Materai Rp.10.000

(_____________________)
2 (MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,
(AGUS JUNAIDI)
. MUHAMMAD HUZAIMI)

(_____________________)

Mengetahui dan Membenarkan

Kepala Desa SIDOPEKSO

(EFA HERLI [Link])

 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH, MUHAMMAD HUZAIMI
NIK : 3513141501920001, 3513144409990001, 3513140803050003
Agama : ISLAM
Usia : 0 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa, Mengurus Rumah Tangga, Pelajar
Alamat : Dusun Gubidan RT. 002/ RW. 005 Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan
Probolinggo

Adalah pemilik tanah Kohir No. 134 Persil 14d Kelas II/9 seluas ± 1660 m2 yang terletak di Blok Gubiden
Desa/KeKepala Desaan Sidopekso Kecamatan Kraksaan Kabupaten/Kota Probolinggo berdasarkan
Akta Pembagian Hak Bersama.

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yangberkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas
Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan
tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari
pihak lain, sayaakan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuhtanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabilapernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Probolinggo, 17 Februari 2026

UTARA : TANAH MILIK TARTILA Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000
(…………………………....)
TIMUR : TANAH MILIK SULAIHA

( MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,

(…………………………....) MUHAMMAD HUZAIMI )
SELATAN : JALAN

(…………………………....)
BARAT : TANAH MILIK ABU HASAN

(…………………………....)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/
Kepala Desa

- Hal 1 -
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsurgeografis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui dan Membenarkan

Kepala Desa Sidopekso

(EFA HERLI [Link])

- Hal 2 -
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
Kecamatan : Kraksaan
Desa : Sidopekso

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

No. Reg : 470/82/424.410.05/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan Kabupaten
Probolinggo, menerangkan dengan sebenar-benarnya, terhadap bidang tanah dengan Petok C No. 134
Persil / Blok 14d Kelas II/9 Luas ± 1660 M2, (Luas yang dimohon sebagian/keseluruahan ± 159 M²),
atas nama Misijan B Atmani dimiliki sejak 2000 terletak di Desa Sidopekso Kecamatan Kraksaan
Kabupaten Probolinggo, bahwa kami menyalin dari buku C klasiran tahun _____ yang ada / dipunyai
oleh desa kami, sebagai dasar kepemilikan sebidang tanah yang dimohon oleh pemohon dan menjadi
obyek Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) dengan SPPT nomor : [Link].006-0026..
Yang berbatasan dengan :

Utara : TANAH MILIK TARTILA;

Timur : TANAH MILIK SULAIHA;
Selatan : JALAN;
Barat : TANAH MILIK ABU HASAN.

Tanah yang dimohon oleh pemohon dalam kepemilikannya adalah berdasarkan Penguasaan Fisik
Bidang Tanah, benar-benar dimiliki / dikuasaai terus menerus oleh pemohon, dengan Riwayat Tanah
dalam Penguasaannya / kepemilikannya memperoleh / peralihan haknya, dan atau informasi lain yang
diakui kebenarannya, kemudian dialihkan dengan Riwayat Tanah sebagai berikut :

1. Pada tahun 2000 Tanah tersebut dikuasai/dimiliki oleh MUHAMMAD QOIM, SITI NUR CHOLIFAH,
MUHAMMAD HUZAIMI Dengan cara ____________________ Bukti surat / berdasarkan : Akta
Pembagian Hak Bersama, seluas 159 M² .

2. Pada tahun ……………. Tanah tersebut dikuasai/dimiliki oleh …………………. Dengan

cara…………………. Bukti surat / berdasarkan : ……………………..., seluas.......... M 2.

Demikian Keterangan Riwayat Tanah ini, yang dimohon oleh selaku pemilik / yang menguasai
sebidang tanah sekarang, untuk menjadikan periksa dan dapat di gunakan sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan sertipikat hak atas tanah ini.

Probolinggo, 17 Februari 2026

Kepala Desa Sidopekso

(EFA HERLI [Link])

*)Coret yang tidak perlu.