Scribd
Unggah
4 tayangan2 halaman

Lampiran 1. Formulir Aplikasi Formulir Aplikasi RPL (Form 1/F01)

Dokumen ini adalah formulir aplikasi untuk Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) yang mencakup rincian data calon mahasiswa, pendidikan, dan daftar mata kuliah yang diajukan untuk pengakuan. Pelamar harus menyatakan kebenaran informasi yang diberikan dan menyertakan dokumen pendukung seperti ijazah dan transkrip nilai. Formulir ini juga mencakup pernyataan izin untuk memverifikasi informasi yang disampaikan.

Diunggah oleh

ERNA YULIANTI
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan2 halaman

Lampiran 1. Formulir Aplikasi Formulir Aplikasi RPL (Form 1/F01)

Dokumen ini adalah formulir aplikasi untuk Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) yang mencakup rincian data calon mahasiswa, pendidikan, dan daftar mata kuliah yang diajukan untuk pengakuan. Pelamar harus menyatakan kebenaran informasi yang diberikan dan menyertakan dokumen pendukung seperti ijazah dan transkrip nilai. Formulir ini juga mencakup pernyataan izin untuk memverifikasi informasi yang disampaikan.

Diunggah oleh

ERNA YULIANTI
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Lampiran 1.

Formulir Aplikasi

FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)


Program Studi :
Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi : Universitas/Institut/Sekolah Tinggi.................
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir : /
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :
Kantor :
HP :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu
Data
b. Pendidikan 1
Pendidikan terakhir :

Nama Perguruan :
Tinggi/Sekolah
Program Studi :
Tahun lulus :

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan

Halaman
7
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pendidikan
formal sebelumnya (melalui Transfer kredit/sks), dan dari pendidikan nonformal, informal atau
pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan kredit/sks), dengan cara memberi tanda
pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi...............................(agar dapat dilengkapi dengan Daftar Mata
Kuliah Program Studi yang dapat diajukan untuk direkognisi melalui RPL)
Kode Nama Mata Kuliah sks Mengajukan Keterangan
No (Isikan:Transfer
Mata RPL sks/Perolehan sks)
Kuliah
1 Ya Tidak
2 Ya Tidak
3 Ya Tidak
dst Ya Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab
atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal :

Tanda tangan Pelamar :

(.......................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...

Halaman
8

Anda mungkin juga menyukai