I.
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
Kepala
NIP
II. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala
NIP NIP
lII. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala
NIP NIP
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala
)
NIP NIP
V. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala
(
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yanq sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
( )
NIP NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubemur / Wakil Gubemur,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melalrukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.