PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

[Link] / / IV /2026

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari:

Nama : DEDE SOPYAN

NIK : 3214061202940004
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 12 – 02 – 1994
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Pukul : 10:00 s/d 16:00 WIB
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 April 2026
Acara : Khitanan
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal Radeva (Bojong Timur)

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pada waktu diadakan / dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu
ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan lingkungan
setelah selesai acara rame-rame tersebut.

Lampiran 1
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui,
Camat Darangdan Kepala Desa Pasirangin

( ………………………………………..) ROHIDIN

Kapolsek Kecamatan Darangdan Danramil Kecamatan Darangdan

( ………………………………………..) ( ………………………………………..)

Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DEDE SOPYAN

NIK : 3214061202940004
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 12 – 02 – 1994
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Pukul : 10:00 s/d 16:00 WIB
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 April 2026
Acara : Khitanan
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal Radeva (Bojong Timur)

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan / dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 09 April 2026

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

DEDE SOPYAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

[Link] / / IV /2026

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari:

Nama : OPA GUSTOMI

NIK : 3214061403720003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 14 – 03 – 1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 019/009 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Waktu : 08:00 s/d 16:00 WIB
Hari : Minggu
Tanggal : 12 April 2026
Acara : Walimatul Nikah
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 019/009 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal Grup SD Project Dekorasi dan Entertainment

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:

3. Pada waktu diadakan / dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu
ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan lingkungan
setelah selesai acara rame-rame tersebut.

Lampiran 1
4. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui,
Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 09 April 2026

Ketua RT 019
Ketua RW 009

AEP SAEPUDIN
IWAN SETIAWAN

Camat Darangdan Kepala Desa Pasirangin

MIMID MUNAJAT, SH., Kp. ROHIDIN

NIP. 19710817 199503 1 003

Kapolsek Kecamatan Darangdan Danramil Kecamatan Darangdan

( ………………………………………..) ( ………………………………………..)

Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : OPA GUSTOMI

NIK : 3214061403720003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 14 – 03 – 1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 019/009 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : 08:00 / Minggu
Tanggal : 12 April 2026
Acara : Walimatul Nikah
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 019/009 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal Grup SD Project Dekorasi dan Entertainment

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

3. Pada waktu diadakan / dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
4. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 09 April 2026

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

OPA GUSTOMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / I /2025

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari:

Nama : JUNAEDI
NIK : 3214060303790003
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 03 – 03 – 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Jum’at
Tanggal : 10 Januari 2024
Acara : Walimatul Khitan
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal (Radepa Grup) Desa Bojong Timur Purwakarta

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:

5. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu
ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan lingkungan
setelah selesai acara rame-rame tersebut.
6. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 06 Januari 2025
Kepala Desa Pasirangin
 ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : JUNAEDI
NIK : 3214060303790003
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 03 – 03 – 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Jum’at
Tanggal : 10 Januari 2024
Acara : Walimatul Khitan
Lokasi Kegiatan : Kp. Parigi RT 016/003 Desa Pasirangin
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal (Radepa Grup) Desa Bojong Timur Purwakarta

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

5. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
6. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 06 Januari 2025

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

JUNAEDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / XII /2024

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari:

Nama : MAMAN ABDUROHMAN

NIK : 3214062705810001
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 27 – 05 – 1981
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cinaya RT 008/004 Desa Nangewer
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 29 Desember 2024
Acara : Ulang Tahun “MUHAMAD LUTFI KAMAL”
Lokasi Kegiatan : Lapangan Bola Voli Kp. Pasirdatar RT 003/007
Desa Pasirangin Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Turnamen Bola Voli

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:

7. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu
ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan lingkungan
setelah selesai acara rame-rame tersebut.
8. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 23 Desember 2024
Kepala Desa Pasirangin
 ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MAMAN ABDUROHMAN

NIK : 3214062705810001
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 27 – 05 – 1981
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cinaya RT 008/004 Desa Nangewer
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 29 Desember 2024
Acara : Ulang Tahun “MUHAMAD LUTFI KAMAL”
Lokasi Kegiatan : Lapangan Bola Voli Kp. Pasirdatar RT 003/007
Desa Pasirangin Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Mengadakan Rame-rame : Turnamen Bola Voli

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

7. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
8. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 23 Desember 2024

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

MAMAN ABDUROHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / VII /2024

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : RAHMAT
Nik : 3214062909620001
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 29 – 09 – 1962
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 015/003 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu Malam Kamis
Tanggal : 24 Juli 2024
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal (Radepa Grup) Desa Bojong Timur

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

9. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu
ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan lingkungan
setelah selesai acara rame-rame tersebut.
10. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 22 Juli 2024
Kepala Desa Pasirangin
 ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : RAHMAT
Nik : 3214062909620001
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 29 – 09 – 1962
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 015/003 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu alam Kamis
Tanggal : 24 Juli 2024
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal (Radepa Grup) Desa Bojong Timur

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

9. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
10. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 22 Juli 2024

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

RAHMAT
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / I /2024

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : H. DENY SUPRIATNA

Nik : 3214061505780003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 15 – 05 – 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirdatar RT 003/001 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Januari 2024
Acara : Mekar Jaya Putra Jalan santai

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
11. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
12. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 22 Januari 2024

Ketua RW Ketua RT

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

No. …………………………….
 Camat Darangdan Kepala Desa Pasirangin

( …………………………………. ) ROHIDIN

No. ……………………………. No. …………………………….

Danramil Kapolsek

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : H. DENY SUPRIATNA

Nik : 3214061505780003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 15 – 05 – 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirdatar RT 003/001 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Januari 2024
Acara : Mekar Jaya Putra Jalan santai

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

11. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
12. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 22 Januari 2024

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

H. DENY SUPRIATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / XII /2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : MAMAN ABDUROHMAN

Nik : 3214062201930002
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 16 – 06 – 1994
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cisomang RT 025/006 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Kamis
Tanggal : 28 Desember 2023
Acara : Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Orgen tunggal ( Grup Anjas intertaiment )

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

13. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
14. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 27 Desember 2023
 Kepala Desa Pasirangin

ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : USEP ROHAMI

Nik : 3214060407740002
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 04 – 07 – 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 018/004 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 22 Oktober 2023
Acara : Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Kacapi suling ( Aprilia Make Up )

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

13. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
14. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 19 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

USEP ROHAMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163
pemerintahandesapasirangin@[Link] Https://[Link] 0877 7863 9877

SURAT IZIN RAME-RAME

HM. 01 / / I /2024

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : TARMO
Nik : 3214061304850003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 13 – 04 – 1985
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 015/008 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Selasa ( Siang – Malam )
Tanggal : 30 Januari 2024
Acara : Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal ( Siang – Malam ) IIS Gruop Entertaiment
Kp. Tegalsapi Rt 009/005 Darangdan Purwakarta

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

15. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
16. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
 Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 24 Januari 2023

Kepala Desa Pasirangin

ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : TARMO
Nik : 3214061304850003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 13 – 04 – 1985
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 015/008 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Selasa ( Siang – Malam )
Tanggal : 30 Januari 2023
Acara : Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal ( Siang – Malam ) IIS Gruop Entertaiment
Kp. Tegalsapi Rt 009/005 Darangdan Purwakarta

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

15. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
16. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
17. Pada waktu dilaksanakan acara tersebut diatas, dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid-19. Maka saya sanggup memenuhi dan mematuhi segala peraturan protokol
kesehatan, diantaranya menyediakan tempat cuci tangan, hand sanitizer dan
menggunakan masker.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.
 Pasirangin, 24 Januari 2024
Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

TARMO

PEMEPEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / VII /2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan

Kabupaten Purwakarta, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : ATIKAH
Nik : 3214065609670003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 16 – 09 – 1967
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Kp. Mekarmukti RT 002/001 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu ( Siang – Malam )
Tanggal : 03 November 2021
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : - Organ tunggal ( Siang ) Group Aura Rias
Kp. Tegal sapi RT 012/006 Desa Neglasari
: - Santapan Rohani ( Malam ) Mubalih dari Bandung Barat

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

17. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
18. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 01 November 2021

Kepala Desa Pasirangin

ROHIDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ATIKAH
Nik : 3214065609670003
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 16 – 09 – 1967
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Kp. Mekarmukti RT 002/001 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu ( Siang – Malam )
Tanggal : 03 November 2021
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : - Organ tunggal ( Siang ) Group Aura Rias
Kp. Tegal sapi RT 012/006 Desa Neglasari
: - Santapan Rohani ( Malam ) Cikalong wetan

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

18. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
19. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
20. Pada waktu dilaksanakan acara tersebut diatas, dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid-19. Maka saya sanggup memenuhi dan mematuhi segala peraturan protokol
kesehatan, diantaranya menyediakan tempat cuci tangan, hand sanitizer dan
menggunakan masker.
 Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 01 November 2021

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

ATIKAH

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : H. IDING SUGANDI

Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 14 – 06 – 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer RT 008/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 7 – 8 Juli 2018
Acara : Resepsi pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Degung Kombinasi
Alamat : Jl. Cigugurgirang No. 285/35 Kp. Nihmat RT 03/05
Ds. Cigugurgirang Kec. Parongpong Bandung Barat

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

19. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
20. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
 Pada tanggal : 03 Juli 2018

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : H. IDING SUGANDI

Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 14 – 06 – 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer RT 008/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 7 – 8 Juli 2018
Acara : Resepsi pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Degung Kombinasi
Alamat : Jl. Cigugurgirang No. 285/35 Kp. Nihmat RT 03/05
Ds. Cigugurgirang Kec. Parongpong Bandung Barat

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.
 Pasirangin, 03 Juli 2018
Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

H. IDING SUGANDI

PEMEPEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / VII /2018

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : IWAN MOCHAMAD TAUFIK, [Link]

Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 02 – 01 – 1982
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 017/003 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu s/d malam kamis
Tanggal : 04 Juli 2018
Acara : Kenaikan kelas dan Perpisahan Siswa-siswi SD-
SMPN
SATAP TERPADU 2 Pasirangin
Mengadakan Rame-rame : Kesenian Siswa-siswi SD-SMPN SATAP TERPADU 2 Pasirangin

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

21. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
22. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.
 Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 02 Juli 2018

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : IWAN MOCHAMAD TAUFIK, [Link]

Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 02 – 01 – 1982
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kp. Parigi RT 017/003 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu s/d malam kamis
Tanggal : 04 Juli 2018
Acara : Kenaikan kelas dan Perpisahan Siswa-siswi SD-
SMPN
SATAP TERPADU 2 Pasirangin
Mengadakan Rame-rame : Kesenian Siswa-siswi SD-SMPN SATAP TERPADU 2 Pasirangin

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 02 Juli 2018

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

IWAN MOCHAMAD TAUFIK, [Link]

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / III /2018

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : LINDA
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 01-11-1969
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer Rt. 009/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Senin
Tanggal : 31 Maret 2018
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal RADEPA Bojong

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

23. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
24. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : LINDA
Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 01-11-1969
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer Rt. 009/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Senin
Tanggal : 31 Maret 2018
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal RADEPA Bojong

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
 2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 19 Maret 2018

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

LINDA

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / III /2018

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : EMAN
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 05-11-1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer Rt. 008/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 08 April 2018
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal RADEPA Bojong
 Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

25. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
26. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EMAN
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 05-11-1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nangewer Rt. 008/002 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 08 April 2018
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal RADEPA Bojong

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

 1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 15 Maret 2018

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

EMAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / IX /2017

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : ENDI
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 12- 06-1970
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasircaringin Rt. 026/006 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Selasa
Tanggal : 19 September 2017
 Acara : Khitanan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal Bandung Barat
( Siang dan Malam )

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

27. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
28. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 18 September 2017

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ENDI
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 12- 06-1970
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasircaringin Rt. 026/006 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Selasa
Tanggal : 19 September 2017
Acara : Khitanan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal Bandung Barat
( Siang dan Malam )

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

 1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 18 September 2017

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

ENDI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / IX /2017

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : IKAH
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 14-03-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pojok Rt. 027/006 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 17 September 2017
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

29. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
30. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 13 September 2017

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : IKAH
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 14-03-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pojok Rt. 027/006 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 17 September 2017
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal
Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 13 September 2017

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

IKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / VIII /2017

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : ATANG
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 11-03-1954
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 014/004 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 27 Agustus 2017
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

31. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
32. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 24 Agustus 2017

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ATANG
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 11-03-1954
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin RT 014/004 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu
Tanggal : 27 Agustus 2017
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame : Organ Tunggal
Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 24 Agustus 2017

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

ATANG

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
JL. Raya Sawit-Pasirangin KM.12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / VII /2017

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : EMAN
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 03-07-1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirdatar RT 003/001 Desa Pasirangin
 Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu, Senin, Selasa
Tanggal : 16, 17, 18 Juli 2017
Acara : Pernikahan, Walimatu Safar, Khitan
Mengadakan Rame-rame :
 Minggu Pagi/Siang : Siraman adat sunda / singa depok
 Senin Pagi/Siang : Prosesi adat sunda / POP SUNDA (Bandung)
 Selasa Siang/Malam : Pengajian / Santapan Rohani

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

33. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
34. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 13 Juli 2017

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EMAN
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 03-07-1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirdatar RT 003/001 Desa Pasirangin
Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Minggu, Senin, Selasa
Tanggal : 16, 17 ,18 Juli 2017
Acara : Pernikahan, Walimatu Safar, Khitan
Mengadakan Rame-rame :
 Minggu Pagi / Siang : Siraman adat sunda / Singa depok
  Senin Pagi / Siang : Prosesi adat sunda / POP SUNDA (Bandung)
 Selasa Siang / Malam : Pengajian / Santapan Rohani

Bahwa saya tidak akan melanggar ketentuan berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Apabila karena perayaan tersebut ada kejadian-kejadian tersebut diatas atau ada kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan maka itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
walafiat jasmani maupun rohani.

Pasirangin, 13 Juli 2017

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

EMAN

SURAT KETERANGAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Warga RT 027 RW 006 Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta

pada dasarnya tidak keberatan dan mengizinkan kepada Ibu IKAH untuk melaksanakan rame –
rame dalam acara Resepsi Pernikahan, yang akan dilaksanakan pada tanggal 17 September 2017.

No. Nama Umur Jabatan L/P Tanda Tangan

1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
 5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
8.
9. 9. 10.
10.

Demikian Surat permohonan ini Kami buat dengan sesungguhnya sesuai dengan keadaan
yang sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirangin, 13 September 2017

Mangetahui,
Ketua RW 006 RT 027

KOMAR UCUN

Kepala Desa Pasirangin

KOMARUDIN SYAM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA PASIRANGIN
Jl. Raya Sawit-Pasirangin KM. 12 Darangdan Purwakarta 41163

SURAT IZIN RAME-RAME

No. 145/ / IX /2017

Pemerintah Desa Pasirangin Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta, dalam

rangka memenuhi permohonan Izin Rame-rame dari :

Nama : HERMAN
Tempat Tgl Lahir : Purwakarta, 31-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasirangin Rt. 005/004 Desa Pasirangin
 Kec. Darangdan Kab. Purwakarta
Waktu / maksud : Hari : Rabu sampai Kamis
Tanggal : 27 – 28 September 2017
Acara : Resepsi Pernikahan
Mengadakan Rame-rame :
 Rabu Malam : Dangdut
 Kamis Siang : Dangdut
 Kamis Malam : Santapan Rohani

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu diadakan /dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan
ketertiban dalam lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-
waktu ibadat dalam menciptakan kerukunan umat beragama dan menjaga kebersihan
lingkungan setelah selesai acara rame-rame tersebut.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa yang diantaranya mengadakan perjudian,
mengadakan minuman keras dll.

Demikian keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Pasirangin
Pada tanggal : 18 September 2017

Diketahui Oleh :
No. .........................................
Camat Darangdan Kepala Desa Pasirangin

............................................. KOMARUDIN SYAM