05/05/2026, 11:04 Data Rujukan BPJS
Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH VII
Kantor Cabang GRESIK
SURAT RUJUKAN FKTP
No Rujukan : 130217010526Y000294
PUSKESMAS
FKTP : SANGKAPURA
(13021701)
Kabupaten/Kota : KAB. GRESIK(0205)
Kepada Yth, TS dr. poli : PENYAKIT DALAM
Di RSU : RSUD UMAR MAS'UD BAWEAN
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : SARIYA Umur : 59 08-04-1967
No Kartu BPJS : 0003178384413 Status : 1 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications (E11.8)
Telah Diberikan : Tidak ada terapi obat
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat, 05 May 2026
Tgl. Rencana Berkunjung : 05 Mei 2026
Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 14:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan
berlaku sampai : 02 Agustus 2026
SAKINATUL MU'MINAH
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :
Nama : SARIYA
Diagnosa : ..................................................................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan Obat-obatan :
..............................................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
..........................
Lain - lain :
........................................................... .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,
(.................................................)
[Link] 1/2
05/05/2026, 11:04 Data Rujukan BPJS
[Link] 2/2