Scribd
Unggah
1 tayangan1 halaman

Form Rujukan

Surat pengantar rujukan ini ditujukan kepada dokter jaga untuk menyampaikan informasi pasien seperti nama, alamat, usia, lokasi dan tanggal pemeriksaan, hasil pemeriksaan, serta diagnosis sementara. Terdapat juga catatan penting mengenai puasa sebelum pemeriksaan gula darah. Surat ini meminta dokter untuk melakukan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.

Diunggah oleh

rebornab1373sy
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
1 tayangan1 halaman

Form Rujukan

Surat pengantar rujukan ini ditujukan kepada dokter jaga untuk menyampaikan informasi pasien seperti nama, alamat, usia, lokasi dan tanggal pemeriksaan, hasil pemeriksaan, serta diagnosis sementara. Terdapat juga catatan penting mengenai puasa sebelum pemeriksaan gula darah. Surat ini meminta dokter untuk melakukan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.

Diunggah oleh

rebornab1373sy
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Yth. Dokter jaga


di tempat

Bersama ini kami sampaikan

NAMA : ……………………………………………………………… (L/P)


ALAMAT : ………………………………………………………………
USIA : ………………………………………………………………
LOKASI PEMERIKSAAN : ………………………………………………………………
TANGGAL PEMERIKSAAN : ………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN : ………………………………………………………………
DIAGNOSA SEMENTARA : ………………………………………………………………

NB : Apabila akan melakukan cek ulang gula darah disarankan untuk puasa 8-10 jam sebelum pemeriksaan.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Sedayu,
Petugas Pelaksana

( )

Anda mungkin juga menyukai