UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
Jl. A. Yani No. 01, Puruk Cahu, Kalimantan Tengah
Telp : 0528 31787
E-mail : rsudpurukcahu@[Link]
PELAKSANAAN INFORMASI DAN EDUKASI
No. RM : 792106 Jenis Kelamin : L [Link] : 19/06/2026 16:26:37
Nama Pasien : DAVRI ANTO. AN [Link]/Umur : 07/12/2023 Dokter : dr. HANIFAH ARROZI, [Link].,
Hasil Pemberi
Tanggal & Jam Materi Edukasi Keterangan Status Metode Penerima Edukasi PPA
Verifikasi Edukasi
1. Hak dan Kewajiban Pasien (R-
015)
Perekam
2. Perkiraan Biaya Sudah Nyol Arianto,
19/06/2026 17:31:17 ADMISI INAP Awal Ceramah Medis
3. General Conset (Persetujuan Mengerti [Link]
Terampil
Umum)
4. Cara Bayar (JAMINAN BPJS
Rawat Ruang : Cempaka
Diagnosa : Vomitus Profuse
Tindakan: Cek darah DOKTER Sudah Dokter dr. Chayne
19/06/2026 17:36:30 Awal Ceramah
Pengobatan : Terpasang infus, serta UMUM Mengerti Umum Rivar Onthoni
observasi keadaan umum dan
tanda-tanda vital dan terapi
medikamentosa
hasil kedepan kondisi kesehatan :
Dubia
VITAL SIGN
INFUS
INJEKSI Sudah Perawat Mudasir,
19/06/2026 19:33:05 PERAWAT Awal Ceramah
SAMPEL DARAH Mengerti Terampil [Link]
IGD
KIE
PEMASANAN GELANG
EDUKASI PASIEN MASUK
Orientasi ruangan perawat Perawat Miftahul
Cuci tangan 6 Langkah Sudah
19/06/2026 20:43:12 cempaka Awal Ceramah Ahli Jannah,
Gelang identitas Mengerti
Pertama [Link]., Ns.
Resiko jatuh
Etika batuk
Wajib pakai masker
Sampah infeksius dan non infeksius
Pendamping pasien maximal 2
orang
Jam kunjung
siang jam 11.00 s/d 13.00
malam jam 18.00 s/d 19.00
Dilarang merokok di area RS
Dilarang buang sampah
sembarangan
Penggunaan peralatan alat medis
- Melakukan KIE dan ESO Keluarga
PX
Topan
- melakukan rekonsiliasi obat kepada Sudah
20/06/2026 11:00:04 apoteker Awal Ceramah Apoteker Wibawa,
px sebelum masuk rumah sakit Mengerti
[Link]., Apt.
meliputi obat rutin, obat herbal,
maupun obat yang diminum saat
gejala terjadi
Keluarga meminta pulang atas
permintaan sendiri
Oktaria
keluarga sudah di edukasi tentang Ruang Sudah Perawat
03/07/2026 10:21:44 Awal Ceramah Anggriani,
kondisi anak tidak di anjurkan untuk Cempaka Mengerti Terampil
[Link]
pulang dan jika memaksa untuk
pulang kemungkinan bisa terjadi
perburukan di rumah bahkan sampai
meninggal dunia, keluarga tetap
memaksa untuk pulang dengan
kemungkinan yang sudah dijelaskan.
keluarga di anjurkan menghubungi
petugas kesehatan dan aparat desa
di muro(tempat tinggal) bahwa
pasien pulang dalam kondisi tidak
baik.
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
Jl. A. Yani No. 01, Puruk Cahu, Kalimantan Tengah
Telp : 0528 31787
E-mail : rsudpurukcahu@[Link]
SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Nomor : APS20260703001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tn. Mardianto
Tgl. Lahir / JK : 1978-05-15 / L
Usia : 48 Th
Alamat : Desa Olum Muro
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Terhadap Pasien a/n :
No. Rawat : 2026/06/19/000115 No. RM : 792106
Nama : DAVRI ANTO. AN Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 Th
Tempat, Tgl Lahir : MURUANG RAYA, 07-12-2023
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DESA OLUNG MURO RT 002, OLONG MURO, TANAH SIANG SELATAN,
KABUPATEN MURUNG RAYA, KALIMANTAN TENGAH
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
PULANG
Ingin Lanjut ATAS PERMINTAAN
Berobat Kampung SENDIRI
.................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihask Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil, serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut
Rumah Sakit ini
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya
Puruk Cahu, 03-07-2026
Saksi II Perawat / Petugas Saksi I Keluarga Pembuat Pernyataan
Rifka Lahra Tinka, [Link]., Ns. Ny. Riani Tn. Mardianto
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
Jl. A. Yani No. 01, Puruk Cahu, Kalimantan Tengah
Telp : 0528 31787
E-mail : rsudpurukcahu@[Link]
SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Nomor : APS20260703001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tn. Mardianto
Tgl. Lahir / JK : 1978-05-15 / L
Usia : 48 Th
Alamat : Desa Olum Muro
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Terhadap Pasien a/n :
No. Rawat : 2026/06/19/000115 No. RM : 792106
Nama : DAVRI ANTO. AN Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 Th
Tempat, Tgl Lahir : MURUANG RAYA, 07-12-2023
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DESA OLUNG MURO RT 002, OLONG MURO, TANAH SIANG SELATAN,
KABUPATEN MURUNG RAYA, KALIMANTAN TENGAH
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
PULANG
Ingin Lanjut ATAS PERMINTAAN
Berobat Kampung SENDIRI
.................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihask Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil, serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut
Rumah Sakit ini
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya
Puruk Cahu, 03-07-2026
Saksi II Perawat / Petugas Saksi I Keluarga Pembuat Pernyataan
Rifka Lahra Tinka, [Link]., Ns. Ny. Riani Tn. Mardianto