Scribd
Unggah
1 tayangan1 halaman

Form Rujukan

Dokumen ini adalah surat rujukan dari dr. Andi Astri Annisa Sari, MBBS, yang merujuk pasien untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Surat ini mencakup informasi pasien, diagnosis sementara, alasan rujukan, serta tindakan yang telah diberikan. Tujuan rujukan adalah untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang, penanganan spesialis, atau rawat inap.

Diunggah oleh

Andi Astri Annisa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
1 tayangan1 halaman

Form Rujukan

Dokumen ini adalah surat rujukan dari dr. Andi Astri Annisa Sari, MBBS, yang merujuk pasien untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Surat ini mencakup informasi pasien, diagnosis sementara, alasan rujukan, serta tindakan yang telah diberikan. Tujuan rujukan adalah untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang, penanganan spesialis, atau rawat inap.

Diunggah oleh

Andi Astri Annisa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PRAKTIK MANDIRI DOKTER UMUM

dr. Andi Astri Annisa Sari, MBBS


SIP:
Jl Poros Bone-Sinjai, Kecamatan Mare, Kabupaten Bone

SURAT RUJUKAN
Nomor:

Kepada Yth. TS
..................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dokter : ....................................................................................


SIP : ....................................................................................

Dengan ini merujuk pasien:

Nama : ....................................................................................
Umur/Tgl Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. RM : ....................................................................................
No. HP : ....................................................................................

Diagnosis Sementara / Kerja : ..............................................................................

Alasan Rujukan:
Memerlukan pemeriksaan penunjang lanjutan
Memerlukan penanganan spesialis
Memerlukan rawat inap
Permintaan pasien/keluarga
Lainnya: ......................................................

Tindakan / Terapi yang Telah Diberikan:


..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dirujuk ke:
Nama Faskes / RS : ....................................................................................
Spesialis Tujuan : ....................................................................................

Demikian surat rujukan ini dibuat untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Atas perhatian dan
kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

..................., ...........................

Dokter Pemeriksa,

dr. Andi Astri Annisa Sari, MBBS

Anda mungkin juga menyukai