FR.

004/007-HR

FINAL PAYMENT REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN FINAL

A. Employee Profile/Profil Karyawan

Name/Nama : Didik Iswahyudi Employee Number/Nomor Induk Karyawan : 10000653

Last Work Location/Lokasi Kerja Terakhir : Head Office/Kantor Pusat
X Site/ Please Specify/Mohon Sebutkan Subarea text
Operation & Maintenance
Last Position/Jabatan Terakhir : Last Level/Tingkatan Jabatan Terakhir : 7
Specialist
Division/Divisi : Department/Departemen :
Joining Date/Tanggal Bergabung : 06 Desember 2019 Length Of Service/Masa Kerja : 1,57 Year/Tahun
Resignation Or Dismissal Date/ : 30 Juni 2021 Reason Of Resignation Or Dismissal/ : Terminated
Tanggal Pengunduran Diri Atau Berhenti Alasan Pengunduran Diri Atau Berhenti
Age : 11 tahun 6 bulan Birthday :

B. Final Payment Proposal/Usulan Pembayaran Final

Final Salary Payment/Pembayaran Gaji Final

1. Monthly Basic Salary/Gaji Pokok Bulanan (Net/Bersih) : Rp 7.210.000 BS
Base IK Rp 1.210.000

Total Final Salary Payment/Total Pembayaran Gaji Final (Net/Bersih) : Rp 8.420.000

Gratuity Payment/Pembayaran Uang Penghargaan

1. Severance Pay/Uang Pesangon (Net/Bersih) : Rp 8.420.000 X 2 x 1 = Rp 16.840.000
2. Separation Pay/Uang Pisah (Net/Bersih) : Rp 8.420.000 X 1 = Rp 8.420.000
3. Length Of Service Fee/Uang Penghargaan Masa Kerja (Net/Bersih) : Rp 8.420.000 X 0 x 1 = Rp -
4. Housing & Medical Disbursement/Biaya Perumahan & Pengobatan (Net/Bersih) : Rp 25.260.000 X 0% = Rp -
5. Remaining Balance Of Annual Leave/Sisa Saldo Cuti Tahunan (Net/Bersih) : Rp 8.420.000 X 18 : 30 = Rp 5.052.000

6. Others/Lain-Lain : : X = Rp -

7. Deduction/Pengurangan : : Rp - X =

Total Gratuity Payment/Pembayaran Uang Penghargaan (Net/Bersih) = Rp 30.312.000

Terbilang Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah

Remark/ This final payment is calculated based on the Company Regulation (PP) and applicable laws and regulations./
Catatan Pembayaran final ini dihitung sesuai dengan Peraturan Perusahaan (PP) dan perundang-undangan serta regulasi yang berlaku.

Validation/Pengesahan
Proposed By/Diajukan Oleh Validated By/Disahkan Oleh -1 Validated By/Disahkan Oleh -2 Validated By/Disahkan Oleh -3

(Direct Superior/ Manager) (Senior HR Manager) (Human Resources Director)

(Atasan Langsung/Manajer Toko) (Manajer Senior SDM) (Direktur Sumber Daya Manusia)
Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama :
Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal :
Remark/Catatan : Validation is subject to the agreed level of authorization./Pengesahan mengacu ke tingkatan otorisasi yang telah ditetapkan.

1-2
 FR.004/007-HR

MENT REQUEST FORM

INTAAN PEMBAYARAN FINAL

applicable laws and regulations./

ndang-undangan serta regulasi yang berlaku.

Validated By/Disahkan Oleh -3

(Human Resources Director)

(Direktur Sumber Daya Manusia)
Name/Nama :
Date/Tanggal :

2-2