Scribd
Unggah
1 tayangan1 halaman

Helmi

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk Helmi, seorang PNS di Pengadilan Agama Singkawang, untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga. Helmi memiliki istri dan dua anak yang menjadi tanggungannya, serta menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar. Jika terbukti palsu, Helmi bersedia dituntut dan mengembalikan penghasilan yang diterima.

Diunggah oleh

PA Singkawang
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
1 tayangan1 halaman

Helmi

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk Helmi, seorang PNS di Pengadilan Agama Singkawang, untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga. Helmi memiliki istri dan dua anak yang menjadi tanggungannya, serta menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar. Jika terbukti palsu, Helmi bersedia dituntut dan mengembalikan penghasilan yang diterima.

Diunggah oleh

PA Singkawang
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HELMI NIP. 198908232025211056


2. Tempat/ Tgl. Lahir : Sungai Rusa, 23 Agustus 1989
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : V/V
8. Pada Instansi Dep/Lembaga : PENGADILAN AGAMA SINGKAWANG
9. Masa Kerja Golongan : 2A 00 Thn 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PERPRES NO 11 Tahun 2024 Gaji Pokok Rp. 2.511.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Polaria, RT.005 RW. 003, Sungai Rusa, Selakau, Kab. Sambas, Kalimantan Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :


dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 Sebulan
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan


No. Nama istri / suami / anak
Sekolah ([Link])
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
(Umur)
1. EKA TARMINI, [Link] 23-08-1989 06-06-2017 Ibu Rumah Tangga Istri
2. Rashid 10-09-2019 - - Sekolah AK
3. Raiza Hanif 14-05-2025 - - Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Lia, 2 Juni 2026
PPSPM
Yang menerangkan

SYAHRUL FITRIADI, S.E. HELMI


NIP 198606122006041002 198908232025211056

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai