KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828
BUKTI CETAK
BOOKING ONLINE SEMERU
Kode Booking : SMU-22042600257-2532
Tanggal Berangkat : 31-05-2026
Tanggal Pulang : 01-06-2026
Biaya : Rp. 490.000
Besar Transfer : Rp. 490.000
Tanggal Transfer : 23-04-2026
Status : Disetujui
Se
Data Ketua Kelompok
Nama Ketua : Lily Yulinar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL MAYOR ZEN LR LANGGAR RT 014 RW 003 KEL SEI LAIS KEC
KALIDONI PALEMBANG 30118
Jenis Identitas : KTP
No Kartu Identitas : 1671105507000006\'
m
Nomor Hp : 895396405309
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : alvinrusfadilah@[Link]
WNI :5
WNA :0
Pendamping : Dengan Pendamping
er
No Nama Anggota Tgl Lahir Jenis Kel Alamat Kebangsaan
1 Aceng sunarya 1977-03-10 Laki Laki Kp cibodas Indonesia
2 Diarra naurah sauzan 2008-07-18 Perempuan Kp cibodas rt03/05 [Link] [Link] Indonesia
3 Wira ekaliya 1983-08-01 Perempuan Kp cibodas rt03/05 [Link] [Link] Indonesia
4 Quaneisha luthfia hasna 2011-04-13 Perempuan [Link] rt03/05 [Link] [Link] Indonesia
* Catatan
u
- Dasar pengenaan pungutan yaitu berdasarkan PP.36 Tahun 2024.
- Pengunjung wajib lapor kepada petugas di pos pintu masuk TNBTS dengan menunjukkan bukti cetak booking online.
....................,..........
ttd petugas
( )
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828
SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua : Lily Yulinar
Tanggal Lahir : 15-07-2000
: JL MAYOR ZEN LR LANGGAR RT 014 RW 003 KEL SEI LAIS KEC KALIDONI
Alamat
PALEMBANG 30118
Tanggal Masuk : 31-05-2026
Tanggal Keluar : 01-06-2026
Jumlah Hari :2
No. Telp : 895396405309
Jumlah Rombongan : 5 Orang
Se
No. Nama Anggota Nomor telepon yang mudah dihubungi
1 Aceng sunarya 85715804467
2 Diarra naurah sauzan 85715804467
3 Wira ekaliya 85715804467
4 Quaneisha luthfia hasna 85715804467
m
Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :
1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Ranu Kumbolo dan Oro-oro Ombo.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.
3. Menjaga kebersihan, sampah wajib dibawa kembali.
4. Mematuhi protokol kesehatan.
er
Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang timbul/terjadi
menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.
Saksi-saksi :
u
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2026
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 10.000,-
( ........................................ )
2. Anggota Kelompok
( ........................................ )
( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828
DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN
PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.
1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
Se
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
m
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Masker 23 23
24 Lainnya : 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
er
28 28 28
29 29 29
30 30 30
Catatan :
Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan dan pendaki
ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.
u
Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.
Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.
SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS
Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,
( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )