Rev Informed Content
Diunggah oleh
yarmanwaruwu95Rev Informed Content
Diunggah oleh
yarmanwaruwu95FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Judul Penelitian:
Pengaruh Kualitas Pelayanan terhadap Kepercayaan Pasien dengan Kepuasan sebagai
Variabel Mediasi pada Pasien Non-BPJS di Rumah Sakit Pendidikan Prof. Dr. Chairuddin
Panasunan Lubis
Peneliti:
Fathimatuz Zahra
Sarjana Ilmu Manajemen FEB USU
220502181
Saya memahami bahwa saya diundang untuk menjadi responden dalam penelitian berjudul
“Pengaruh Kualitas Pelayanan terhadap Kepercayaan Pasien dengan Kepuasan sebagai Variabel
Mediasi pada Pasien Non-BPJS di Rumah Sakit Pendidikan Prof. Dr. Chairuddin Panasunan Lubis”
yang dilakukan oleh peneliti dari Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk
menganalisis pengaruh kualitas pelayanan terhadap kepercayaan pasien, dengan kepuasan pasien
sebagai variabel mediasi. Dalam penelitian ini, saya akan diminta untuk mengisi kuesioner secara
online (Google Form) yang diperkirakan memerlukan waktu sekitar 10–15 menit.
Saya menyadari bahwa partisipasi saya bersifat sukarela, dan saya berhak untuk menolak atau
menghentikan partisipasi kapan saja tanpa konsekuensi apa pun. Saya juga memahami bahwa seluruh
data yang saya berikan akan dijaga kerahasiaannya, identitas saya tidak akan dicantumkan dalam
laporan penelitian, dan informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk tujuan akademik dan
publikasi ilmiah. Saya mengerti bahwa tidak terdapat risiko yang membahayakan dalam penelitian
ini, selain kemungkinan ketidaknyamanan ringan saat menjawab pertanyaan. Partisipasi saya dalam
penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi dalam pengembangan ilmu manajemen
pelayanan kesehatan, khususnya dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan, kepuasan, dan
kepercayaan pasien di rumah sakit.
*Note Penelitian ini menggunakan variabel kualitas pelayanan sebagai variabel independen,
kepuasan pasien sebagai variabel mediasi, serta kepercayaan pasien sebagai variabel dependen.
Dengan ini, saya menyatakan telah membaca dan memahami informasi tersebut dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela.
Menyetujui,
Tanggal: / / 20