PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN SELAT PENUGUAN
DESA PENUGUAN
Alamat : Jl. Primer 1 Selat Kuningan Desa Penuguan 30759
Nomor : 140/106/SP/PNG/2026 Kepada
Lampiran :- Yth, Bapak Kapolsek Pulau Rimau
Perihal : Surat Permohonan Izin Di-
Keramaian Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Penuguan Kecamatan Selat Penuguan Kabupaten
Banyuasin, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap dan Alias : HARDI
Nomor induk kependudukan : 1607040107720115
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Anyar, 01-07-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 024 RW 006 Desa Penuguan Kecamatan
Selat Penuguan Kabupaten Banyuasin
Benar orang tersebut diatas akan melaksanakan Resepsi Pernikahan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 15 April 2026
Jam : 09.00 Wib s/d selesai
Hiburan : Orgen Tunggal
Alamat : RT 024 RW 006 Desa Penuguan Kecamatan Selat Penuguan
Kabupaten Banyuasin
Demikialah Surat Permohonan Izin Keramaian ini kami buat dan memohon kepada Bapak Kapolsek
untuk menerbitkan surat izin tersebut, untuk diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penuguan, 13 April 2026
Kepala Desa Penuguan
SAMSU ALAM
SURAT PERNYATAAN TUAN RUMAH
1. Dasar
a. Undang – undang nomor 5/PNPS/1963
b. Surat permohonan izin kegiatan Acara Resepsi Pernikahan pada tanggal 15 April 2026
2. Berdasarkan hal diatas saya :
a. Nama (penanggung jawab) : HARDI
b. Pekerjaan : Petani/Pekebun
c. Alamat : RT 024 RW 006 Desa Penuguan Kec. Selat
Penuguan Kab. Banyuasin
d. Kegiatan yang akan dilaksanakan
1. Bentuk kegiatan : Orgen Tunggal
2. Maksud dan tujuan kegiatan : Resepsi Pernikahan
3. Tanggal dan waktu kegiatan : Rabu/ 15 April 2026
4. Tempat kegiatan : RT 024 RW 006 Desa Penuguan
5. Jumlah Undangan : ± 500
6. Susunan acara kegiatan :- Pembukaan
- Pelaksanaan
- Penutup
3. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan sesuai jam yang
telah ditentukan
4. Bilamana pelaksanaan kegiatan tersebut tidak sesuai dengan jam yang telah ditentukan tersebut atau
pelanggaran terhadap ketentuan surat izin ini, petugas polisi atau keamanan dapat meghentikan atau
membubarkan serta melakukan pemanggilan terhadap penanggung jawab dan melakukan penyitaan
terhadap peralatan hiburan atau mengambil tindakan lain berdasarkan ketentuan hukum yang
berlaku.
5. Sanggup menjamin keamanan pada saat pesta berlangsung dan tidak melakukan minum-minuman
keras dan pesta narkoba, apabila terjadi hal yang tidak diinginkan dan melanggar perjanjian ini maka
menjadi tanggung jawab (HARDI)
6. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya bertempat di Desa Penuguan.
Penuguan, 15 April 2026
Yang menyatakan
Materai 10.000
HARDI