Form : SKMI-07

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
I. DATA DIRI PEMOHON KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
1. Nama lengkap Ratih Ayu Kusumanegara, [Link]
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, 04 September 1998
3. NIP 19980904 202203 2 008
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur/ (II C)
5. Formasi Jabatan Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan DIII Akuntansi
7. Unit Kerja/SKPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Magelang
8. Alamat rumah Jl. Abimanyu RT 06 RW 08 Kwayuhan Gelangan Kota
Magelang
9. Nomor Telepon/HP 082138696781

II. DATA PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH YANG DIAJUKAN

1. Jenjang Pendidikan S1
2. Jurusan/Prodi/Fakultas Akuntansi
3. Penyelenggara Pendidikan STIE YKPN
4. Status Penyelenggara Pendidikan Swasta
5. Status Prodi/Jurusan
6. Masa Pendidikan 2 tahun
7. Domisili Lembaga Pendidikan Sleman, Yogyakatya
8. Jadwal KBM/Perkuliahan**:
a. Hari
b. Jam

III. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
NO NAMA BERKAS PERSYARATAN KET.
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan SKMI dari Pimpinan SKPD. SKMI-05
2 Surat Permohonan SKMI dari PNSD/CPNSD ybs. SKMI-01
3 Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai. -
4 Surat keterangan tentang keberadaan / status lembaga SKMI-02
& proses pendidikan.
5 Foto kopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau -
akreditasi lembaga pendidikan dan program pendidikan
( untuk D3 / S1 ).
6 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. SKMI-03
7 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian SKMI-04
ijazah bermaterai 6000
8 Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir. -
9 Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir. -

.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

Verifikator, Korektor, Pejabat Pengelola Kepegawaian
SKPD

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat Pangkat
NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):

MS / TMS

*) Diisi Verifikator
 Form : SKMI-01

Magelang, 13 April 2023

Kepada

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan

Memiliki Ijazah Pencatatan Sipil Kabupaten Magelang
di
Magelang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratih Ayu Kusumanegara, [Link]
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 04 September 2023
NIP : 19980904 202203 2 008
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur (II/C) , 01 Maret 2023
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor
Pendidikan terakhir/jurusan : DIII/Akuntansi
Unit Kerja / SKPD : Kabupaten Magelang/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Dengan ini melaporkan bahwa pernah menempuh dan telah selesai mengikuti program
pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : S1
Jurusan / program studi/fakultas : Akuntansi
Penyelenggara pendidikan : STIE YKPN
Masa KBM/Perkuliah : ........................................................... s/d ......................................................

serta telah memiliki ijazah untuk jenjang tersebut yang diberikan oleh lembaga pendidikan pada
tanggal ................................................,
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini dengan hormat kami mohonkan penerbitan Surat
Keterangan Memiliki Ijazah.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai;
2. Surat keterangan status penyelenggara dan proses pendidikan dari lembaga pendidikan;
3. Foto kopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan;
4. Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD;
5. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah;
6. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir.
7. Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat saya,

RATIH AYU KUSUMANEGARA, A,[Link]

Pengatur
NIP. 19980904 202203 2 008

1
Form : SKMI-02

KOP LEMBAGA
PENYELENGGARA
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................................................
Jabatan : Dekan/Kaprodi/Kajur/Ketua/Kepala ........................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung mulai tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….* :
1. Lembaga pendidikan …….(nama sekolah/perguruan tinggi)…….. telah mendapatkan persetujuan / izin
penyelenggaraan dari menteri yang membidangi berdasarkan .....................................
2. Program pendidikan / jurusan …...(nama jurusan/prodi)…… telah memperoleh izin penyelenggaraan dari
menteri yang membidangi dan/atau terakreditasi .................* berdasarkan ............................
3. Program pendidikan yang diselenggarakan bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh** dan
bukan kelas akhir pekan Sabtu-Minggu atau kelas 2 (dua) hari sepekan.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DEKAN/KAPRODI/KAJUR/KETUA/KEPALA
...............................................................

NAMA

Keterangan :.
1. Format penulisan menyesuaikan format yang
berlaku pada sekolah/perguruan tinggi
penyelenggara pendidikan.
2. * Diisi sesuai tanggal CPNSD/PNSD menempuh
pendidikan.
3. ** Dikecualikan dari ketentuan tersebut khusus
untuk lembaga pendidikan yang
mendapatkan izin dari menteri yang
membidangi.

2
 Form : SKMI-03

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Alamat : Jl. Laksda Yos Sudarso No. 31 C Telp. (0293) 362140 Magelang
Kode Pos 56117 Website://[Link]
E-mail: disdukcapil@[Link]

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 821.4/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratih Ayu Kusumanegara, [Link]
NIP : 19980908 202203 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II C)
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor
Unit Kerja / SKPD : Kabupaten Magelang/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratih Ayu Kusumanegara, [Link]
NIP : 19980908 202203 2 008
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 04 September 1998
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur (II C)
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor
Pendidikan terakhir/Jurusan : DIII / Akuntansi
Unit Kerja / SKPD : Kabupaten Magelang/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sesuai dengan Keputusan Bupati Nomor 180.182/810/8/kep/22/2023 Tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil,
kepada PNSD/CPNSD yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor,
dengan uraian tugas jabatan sebagai berikut :
1. Melaksanakan pemeliharaan peralatan dan mesin lainnya.;
2. Melaksanakan pemeliharaan, Pajak dan perizinan
3. .................................................................................................................................................................................................................................
4. Dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pemberian
Surat Keterangan Memiliki Ijazah.

Magelang, 13 April 2023

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN MAGELANG

R. ANTA MURPUDJI ANTAKA, [Link]

Pembina Tingkat I
NIP. 19680513 199302 1 001

3
 Form : SKMI-04

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..........................................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ..........................................................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang , TMT : ..........................................................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ..........................................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/Jurusan : ..........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ..........................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam
administrasi kepegawaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak
manapun sebagai bahan pertimbangan pemberian Surat Keterangan Memiliki Ijazah.

Mengetahui, …………………………….., ………………………………

PIMPINAN SKPD Yang membuat pernyataan,
KABUPATEN MAGELANG

Materai
cukup
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP....... NIP........

4
 Form : SKMI-05

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jl. ................................ Nomor .............................. ................... Telp.......................
Fax. .............................. Kode Pos ................. Website .............

…………………….., ………………………………

Kepada

Nomor : 833/ / / Yth. Bupati Magelang

Sifat : ................................ u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : ............................... di
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kota Mungkid
Memiliki Ijazah

Meneruskan Surat Permohonan Keterangan Memiliki Ijazah tanggal …………………..................

dari PNSD/CPNSD :
Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ......................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : ......................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ......................................................................................................................................
Pendidikan terakhir yang dijadikan
Dasar penetapan pangkat terakhir : ......................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ......................................................................................................................................
dan dengan mempertimbangkan kesesuaian antara program pendidikan dengan syarat jabatan, status
penyelenggara program pendidikan dan proses pendidikan serta ketentuan lainnya yang
dipersyaratkan, bersama ini dengan hormat kami mohonkan perkenan Bapak Bupati guna menerbitkan
Surat Keterangan Memiliki Ijazah bagi PNSD/CPNSD sebagaimana tersebut di atas yang telah selesai
menempuh pendidikan dan memiliki ijazah :
Jenjang pendidikan : ......................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ......................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ......................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Keterangan Memiliki Ijazah dari CPNSD/PNSD yang bersangkutan;
2. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai;
3. Surat keterangan status penyelenggara dan proses pendidikan dari lembaga pendidikan;
4. Foto kopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan;
5. Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD;
6. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah;
7. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir;
8. Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir.

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

PIMPINAN SKPD
KABUPATEN MAGELANG

NAMA
Pangkat
NIP........

5
 Form : SKMI-07

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
IV. DATA DIRI PEMOHON KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. NIP
4. Pangkat/Gol. Ruang
5. Formasi Jabatan
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan
7. Unit Kerja/SKPD
8. Alamat rumah
9. Nomor Telepon/HP

V. DATA PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH YANG DIAJUKAN

1. Jenjang Pendidikan
2. Jurusan/Prodi/Fakultas
3. Penyelenggara Pendidikan
4. Status Penyelenggara Pendidikan
5. Status Prodi/Jurusan
6. Masa Pendidikan
7. Domisili Lembaga Pendidikan
8. Jadwal KBM/Perkuliahan**:
c. Hari
d. Jam

VI. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
NO NAMA BERKAS PERSYARATAN KET.
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan SKMI dari Pimpinan SKPD. SKMI-05
2 Surat Permohonan SKMI dari PNSD/CPNSD ybs. SKMI-01
3 Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai. -
4 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. SKMI-03
5 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian SKMI-04
ijazah bermaterai 6000
6 Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir. -
7 Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir. -

.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

Verifikator, Korektor, Pejabat Pengelola Kepegawaian
SKPD

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat Pangkat
NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):

MS / TMS

*) Diisi Verifikator