Data Pemeriksaan
Nama Pekerja :
Nomor ID Harness :
Tanggal Inspeksi :
Lokasi Kerja :
Nama Pemeriksa :
Kondisi Kondisi Tidak
No Item Pemeriksaan Keterangan
Baik Baik
1 Label identifikasi dan sertifikasi masih terbaca ☐ ☐
2 Webbing/tali tidak robek, sobek, atau aus ☐ ☐
Tidak terdapat luka bakar, bekas percikan las, atau
3 ☐ ☐
kerusakan akibat bahan kimia
4 Jahitan utuh dan tidak terlepas ☐ ☐
5 D-Ring tidak retak, bengkok, atau korosi ☐ ☐
6 Buckle/pengunci berfungsi normal ☐ ☐
7 Grommet/lubang pengikat tidak rusak ☐ ☐
8 Lanyard tidak rusak atau aus ☐ ☐
9 Shock absorber tidak pernah aktif/terbuka ☐ ☐
10 Snap hook dan karabiner dapat mengunci otomatis ☐ ☐
11 Tidak ada modifikasi atau perbaikan tidak resmi ☐ ☐
12 Harness bersih dan layak digunakan ☐ ☐
Kriteria Penolakan (Reject)
Harness harus segera dikeluarkan dari penggunaan apabila ditemukan:
Webbing robek, terpotong, atau aus berlebihan.
Jahitan putus atau rusak.
D-Ring, buckle, atau snap hook retak, bengkok, atau berkarat parah.
Shock absorber pernah teraktivasi.
Label identifikasi hilang atau tidak terbaca.
Terdapat kerusakan akibat panas, api, bahan kimia, atau UV yang signifikan.
Pernyataan Pemeriksa
Saya menyatakan bahwa inspeksi telah dilakukan sesuai prosedur dan kondisi peralatan telah
dicatat dengan benar.
Hasil Inspeksi:
☐ Layak Digunakan (Accept)
☐ Tidak Layak Digunakan (Reject)
Nama Pemeriksa : ____________________
Tanda Tangan : ____________________
Tanggal : ____________________