FORMULIR RUJUKAN
Nama Instansi pengirim: …………………………………………………………………………...
Nama Instansi penerima: …………………………………………………………………………..
Nama Pasien:……………………………………….. Umur: ………. Tahun, Jenis kelamin: L / P
Alamat Lengkap: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
No. Rekam Medis : No. Reg. Nas.:
Tanggal konfirmasi tes HIV + : ................................................... Tempat : .........................................
Keadaan pada saat rujukan :
Stadium klinis WHO : I / II / III / IV
Berat Badan : .............. kg
Status fungsional : K / Amb / Bar
Rejimen yang diberikan : ......................................................................................................
.......................................................................................................
IO yang terjadi/terapi : .......................................................................................................
Profilaksis IO : .....................................................................................................
Status TB : 1. Tidak ada tanda/gejala TB; 2. Suspek TB; 3. TB dalam
pengobatan .
Bersama ini kami lampirkan pula salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART.
................................., tgl ........................
( Dr.........................................................).
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM
Nama Pasien: .............................................................................. No. Register : .....................................
Umur : .............. tahun Jenis kelamin : L / P
Tanggal pasien melapor : .........................................................................................................................
Nama unit layanan kesehatan (tempat berobat baru): ..........................................................................
................................., tgl ........................
( ..............................................................).