khususnya untuk melihat tabel dalam artikel) dalam posisi landscape (horizontal

memanjang)
Skip to content
 Bidang Ilmu
 Home
 Legal Notices

Penyakit Jantung Reumatik dan Demam Reumatik

12.32 Ilmu Penyakit Dalam, Kardiologi 3 comments
Definisi
Demam reumatik adalah suatu sindroma penyakit sistemik yang dapat
bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan umumnya terjadi setelah
infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A biasanya bermula pada saluran
pernafasan bagian atas (tonsilitis, faringitis, atau otitis media) dengan satu atau
lebih gejala mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, chorea, nodul
subkutan dan eritema marginatum.
Penyakit Jantung reumatik (PJR) adalah penyakit jantung sebagai akibat
adanya gejala sisa (sekuele) dari demam reumatik, yang berakibat dengan
terjadinya kelainan katup jantung dan kelainan jantung lainnya akibat serangan
karditis reumatik akut yang berulang kali.
Seseorang yang mengalami demam reumatik apabila tidak ditangani
secara adekuat, Maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit
jantung reumatik. Infeksi oleh kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A
yang menyebabkan seseorang mengalami demam reumatik dimana diawali
terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan
penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurang terarah menyebabkan
racun / toxin dari kuman ini menyebar melalui sirkulasi darah dan
mengakibatkan peradangan katup jantung. Akibatnya daun-daun katup
mengalami perlengketan sehingga menyempit, atau menebal (stenosis) dan
mengkerut sehingga kalau menutup tidak sempurna lagi dan terjadi kebocoran
(regurgitasi).

Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana terjadi

kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam
reumatik (DR). Penyakit jantung reumatik (PJR)merupakan komplikasi yang
membahayakan dari demam reumatik. Katup-katup jantung tersebut rusak
karena proses perjalanan penyakit yang dimulai dengan infeksi tenggorokan
yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus β hemoliticus tipe A
(contoh: Streptococcus pyogenes), yang bisa menyebabkan demam reumatik.
Kurang lebih 39 % pasien dengan demam reumatik akut bisa terjadi kelainan
pada jantung mulai dari insufisiensi katup, gagal jantung, perikarditis bahkan
kematian. Dengan penyakit jantung reumatik yang kronik, pada pasien bisa
terjadi stenosis katup dengan derajat regurgitasi yang berbeda-beda, dilatasi
atrium, aritmia dan disfungsi ventrikel. Penyakit jantung reumatik masih
menjadi penyebab stenosis katup mitral dan penggantian katup pada orang
dewasa di Amerika Serikat.

Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen multisistem

yang terjadi setelah infeksi streptococcus grup A pada individu yang mempunyai
predisposisi genetik pada penyakit ini. Keterlibatan kardiovaskular pada
penyakit ini ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melalui proses
autimun yang menyebabkan kerusakan jaringan.

Demam reumatik dapat menyerang banyak jaringan konektif tubuh,

terutama jantung, sendi, sistem saraf pusat, kulit dan jaringan subkutan. Semua
orang dapat terserang demam reumatik, tapi biasanya terjadi pada anak kecil 5-
16 tahun. Penyakit ini jarang tetapi merupakan penyakit yang dapat
mengancam kehidupan.
Gambaran mikroskopis jantung dengan pewarnaan hematoxylin eosin pada
penderita penyakit jantung reumatik. Aschoff bodies ditunjukkan oleh panah
(dikutip dari [Link])

Beberapa temuan tulisan sejak awal abad ke 17 telah melaporkan

mengenai gejala penyakit tersebut. Seorang epidemiologis dari Perancis de
Baillou adalah yang pertama menjelaskan rheumatism artikuler akut dan
membedakannya dari gout. Kemudian Sydenham yag berasal dari London
menjelaskan chorea (korea), tetapi keduanya tidak menghubungkan kedua
gejala tersebut dengan penyakit jantung. Pada tahun 1761 Morgagni, seorang
patolog dari Italia menjelaskanmengenai adanya kelainan katup pada penderita
penyakit tersebut dan deskripsi klinis penyakit jantung reumatik dijelaskan
setelah didapatinya stetoskop pada tahun 1819 oleh Laennec. Pada tahun 1886
dan 1889 Walter Butletcheadle mengemukakan “rheumatic fever syndrome”
yang merupakan kombinasi artritis akut, penyakit jantung, chorea dan
belakangan termasuk manifestasi yang jarang ditemui yaitu eritema
marginatum dan nodul subkutan sebagai komponen sindroma tersebut. Pada
tahun 1931, Coburn mengusulkan hubungan infeksi Streptokokus grup A
dengan demam reumatik dan secara perlahan- lahan diterima oleh Jones dan
peneliti lainnya. Baru pada tahun 1944 T DuckettJones mengemukakan suatu
kriteria untuk menegakkan diagnosis demam reumatik. Kriteria ini masih
digunakan sampai saat ini untuk menegakkan diagnosis dan telah beberapa
mengalami modifikasi dan revisi, karena dirasakan masih mempunyai
kelemahan untuk menegakkan diagnosis secara akurat, tepat dan cepat.

Epidemiologi
Demam reumatik adalah penyakit yang umum dikenal di seluruh dunia
dan bertanggungjawab akan berbagai kasus kerusakan katup jantung. Pada
tahun 2010 secara global demam reumatik mengakibatkan 345000 kematian,
turun dari 463000 kematian pada tahun 1990.
Pada negara-negara maju, penyakit ini menjadi cukup jarang terjadi
sejak tahun 1960an, hal ini diduga dimungkinkan karena meluasnya
penggunaan antibiotik untuk menangani infeksi streptococcus. Walaupun
penyakit ini kurang umum terjadi di Amerika Serikat sejak awal abad ke-20,
telah terjadi beberapa kejadian perjangkitan sejak tahun 1980an. Walaupun
kejadian penyakit ini menurun, namun tetap serius dan memiliki case fatality
rate 2-5%.
Demam reumatik utamanya menyerang anak-anak berumur 5-16 tahun
dan terjadi sekitar 20 hari setelah infeksi pada tenggorokan. Pada sepertiga
kasus, infeksi streptococcus yang melatarbelakangi dapat tidak menunjukkan
gejala apapun.
Angka (rate) perkembangan demam reumatik pada individu yang
mengalami infeksi streptococcus tanpa perawatan diestimasi sekitar 3%.
Angka kekambuhan pada infeksi yang tidak dirawat adalah cukup tinggi
(sekitar 50%). Angka perkembangan penyakit pada individu yang telah
menerima perawatan jauh lebih rendah.
Pada tahun 1944 diperkirakan di seluruh dunia terdapat 12 juta
penderita demam reumatik dan PJR dan sekitar 3 juta mengalami gagal jantung
dan memerlukan rawat inap berulang di rumah sakit. Prevalensinya dinegara
sedang berkembang berkisar antara 7,9 sampai 12,6 per 1000 anak sekolah dan
relatif stabil. Data terakhir mengenai prevalensi demam reumatik di Indonesia
untuk tahun 1981 – 1990 didapati 0,3 - 0,8 diantara 1000 anak sekolah dan jauh
lebih rendah dibanding negara berkembang lainnya 5,13. Statistik rumah sakit
di negara sedang berkembang menunjukkan sekitar 10 – 35 persen dari
penderita penyakit jantung yang masuk kerumah sakit adalah
penderita demam reumatik dan PJR. Data yang berasal dari negara berkembang
memperlihatkan mortalitas karenademam reumatik dan PJR masih merupakan
problem dan kematian karena demam reumatik akut terdapat pada anak dan
dewasa muda.
Di negara maju insiden demam reumatik dan prevalensi PJR sudah jauh
berkurang dan bahkan sudah tidak dijumpai lagi, tetapi akhir-akhir ini
dilaporkan memperlihatkan peningkatan dibeberapa negara maju. Dilaporkan
dibeberapa tempat di Amerika Serikat pada pertengahan dan akhir tahun
1980an telah terjadi peningkatan insidens demam reumatik, demikian juga pada
populasi aborigin di Australia dan New Zealand dilaporkan peningkatan
penyakit ini.
Tidak semua penderita infeksi saluran nafas yang disebabkan infeksi
Streptokokus betahemolitik grup A menderita demam reumatik. Sekitar 3
persen dari penderita infeksi saluran nafas atas terhadap
Streptokokus beta hemolitik grup A di barak militer pada masa epidemi yang
menderitademam reumatik dan hanya 0,4 persen didapati pada anak yang tidak
diobati setelah epidemi infeksi Streptokokus beta hemolitik grup A pada
populasi masyarakat sipil.
Dalam laporan WHO Expert consultation Geneva, 29 October – 1
November 2001 yang diterbitkan pada tahun 2004 angka mortalitas untuk
PJR 0,5 per 100.000 penduduk di negara maju hingga 8,2 per 100.000
penduduk dinegara berkembang dan di daerah Asia Tenggara diperkirakan
7,6 per 100.000. Diperkirakan sekitar 2000 – 332.000 yang meninggal diseluruh
dunia karena penyakit tersebut.
Angka disabilitas pertahun (The disability-adjusted life years (DALYs)1
lost) akibat penyakit jantung reumatik diperkirakan sekitar 27,4 per 100.000
dinegara maju hingga 173,4 per 100.000 dinegara berkembang yang secara
ekonomis sangat merugikan.

Laporan Prevalensi Penyakit Jantung Reumatik pada Anak Sekolah :

 Data insidensi demam reumatik yang dapat dipercaya sangat sulit
didapat. Pada beberapa negara data yang diperoleh hanya berupa data lokal
yang terdapat pada anak sekolah. Insidens per tahunnya cenderung menurun
dinegara maju, tetapi dinegara berkembang tercatat berkisar antara 1 di
Amerika Tengah – 150 per 100.000 di Cina.

WHO Region (negara, kota) Tahun Rate (per 1000 populasi)

Afrika
Kenya (Nairobi) 1994 2.7
Zambia (Lusaka) 1986 12.5
Ethiopia (Addis Ababa) 1999 6.4
Conakry (Republic of Guinea) 1992 3.9
Congo (Kinshasa) 1998 14.3
Amerika
Cuba (Havana, Santiago, P.
del Rio) 1987 0.2–2.9
Bolivia (La Paz) 1986–1990 7.9
Mediterrania Timur
Morocco 1989 3.3–10.5
Egypt (Cairo) 1986–1990 5.1
Sudan (Khartoum) 1986–1990 10.2
Saudi Arabia 1990 2.8
Tunisia 1990 3.0–6.0
Asia Tenggara
Northern India 1992–1993 1.9–4.8
India 1984–1995 1.0–5.4
Nepal (Kathmandu) 1997 1.2
Sri Lanka 1998 6
Pasiifik Barat
Cook Islands 1982 18.6
French Polynesia 1985 8.0
New Zealand (Hamilton) 1983 6.5 (Maoris) - 0.9 (non-
Maoris)
Samoa 1999 77.8
Australia (Northern Territory) 1989-1993 9.6

Etiologi
Seperti halnya dengan penyakit lain demam reumatik merupakan akibat
interaksi antaraindividu dengan penyebab penyakit dan faktor lingkungan.
Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh
Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang
berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit maupun disaluran nafas,
demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus
dikulit.
Telah lama diketahui demam reumatik mempunyai hubungan dengan
infeksi kuman Streptokokus beta hemolitik grup A pada saluran nafas atas dan
infeksi kuman ini pada kulit mempunyai hubungan untuk terjadinya
glomerulonefritis akut. Kuman Streptokokus beta hemolitik dapat dibagi atas
sejumlah grup serologinya yang didasarkan atas antigen polisakarida yang
terdapat pada dinding sel bakteri tersebut. Tercatat saat ini lebih dari 130
serotipe M yang bertanggung jawab pada infeksi pada manusia, tetapi hanya
grup A yang mempunyai hubungan dengan etiopatogenesisdemam
reumatik dan PJR. Hubungan kuman Streptokokus beta hemolitik grup A sebagai
penyebabdemam reumatik terjadi secara tidak langsung, karena organisme
penyebab tidak dapat diperoleh dari lesi, tetapi banyak penelitian klinis,
imunologis dan epidemiologis yang membuktikan bahwa penyakit ini
mempunyai hubungan dengan infeksi Streptokokus beta hemolitik grup A,
terutama serotipe M1,3,5,6,14,18,19 dan 24. Sekurang-kurangnya sepertiga
penderita menyangkal adanya riwayat infeksi saluran nafas karena infeksi
streptococcus sebelumnya dan pada kultur apus tenggorokan terhadap
Streptokokus beta hemolitik grup A sering negatif pada saat serangan demam
reumatik. Tetapi respons antibodi terhadap produk ekstraseluler streptokokus
dapat ditunjukkan pada hampir semua kasus demam reumatik dan serangan
akut demam reumatik sangat berhubungan dengan besarnya respons antibody.
Diperkirakan banyak anak yang mengalami episode faringits setiap tahunnya
dan 15-20 persen disebabkan oleh Streptokokus grup A dan 80 persen lainnya
disebabkan infeksi virus.
Insidens infeksi Streptokokus beta hemolitik grup A pada tenggorokan
bervariasi diantara berbagai negara dan di daerah didalam satu negara.
Insidens tertinggi didapati pada anak usia 5 -15 tahun. Beberapa faktor
predisposisi lain yang berperan pada penyakit ini adalah keadaan
sosioekonomi yang rendah, penduduk yang padat, golongan etnik tertentu,
faktor genetik, golongan HLA tertentu, daerah iklim sedang, daerah tropis
bercuaca lembab dan perubahan suhu yang mendadak
Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam
reumatik dan penyakit jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta
pada keadaan lingkungan.

Faktor-faktor pada individu :

1. Faktor genetik
Adanya antigen limfosit manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA terhadap demam
reumatik menunjukkan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik dikenal
dengan antibodi monoklonal dengan status reumatikus

2. Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan
anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan
jenis kelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan
pada satu jenis kelamin.

3. Golongan etnik dan ras

Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang
demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibanding
dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin
berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada kedua golongan tersebut ikut
berperan atau bahkan merupakan sebab yang sebenarnya.

4. Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya
demam reumatik / penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering
mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun.
Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang
sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini
dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah.
Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah
mereka yang berumur 2-6 tahun.

5. Keadaan gizi dan lain-lain

Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan
apakah merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.

6. Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding
sel streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub
mungkin ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik
fever

Faktor-faktor lingkungan :

1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk

Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi
untuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di negara-negara
yang sudah maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam
keadaan sosial ekonomi yang buruk sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-
rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga pengertian
untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan
yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain.
Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya demam
reumatik.

2. Iklim dan geografi

Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak
didapatkan didaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini
menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih
tinggi dari yang diduga semula. Didaerah yang letaknya agak tinggi agaknya
insidens demam reumatik lebih tinggi daripada didataran rendah.

3. Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran
nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga
meningkat.

Patofisiologi
Hubungan antara infeksi infeksi Streptococcus beta hemolitik grup A
dengan terjadinya demam reumatik telah lama diketahui. Demam reumatik
merupakan respons auto immune terhadap infeksi Streptococcus beta hemolitik
grup A pada tenggorokan. Respons manifestasi klinis dan derajat penyakit yang
timbul ditentukan oleh kepekaaan genetik host, keganasan organisme dan
lingkungan yang kondusif. Mekanisme patogenesis yang pasti sampai saat ini
tidak diketahui, tetapi peran antigen histokompatibility mayor, antigen jaringan
spesifik potensial dan antibody yang berkembang segera setelah infeksi
streptococcus telah diteliti sebagai faktor resiko yang potensial dalam
patogenesis penyakit ini. Terbukti sel limfosit T memegang peranan dalam
patogenesis penyakit ini dan ternyata tipe M dari Streptokkokus grup A
mempunyai potensi rheumatogenik. Beberapa serotype biasanya mempunyai
kapsul, berbentuk besar, koloni mukoid yang kaya dengan M- protein. M-protein
adalah salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya homolog dengan
myosin kardiak dan moleculalpha-helical coiled coil, seperti tropomyosin,
keratin dan laminin. Laminin adalah matriks protein ekstraseluler yang
disekresikan oleh sel endothelial katup jantung dan bagian integral dari struktur
katup jantung. Lebih dari 130 M protein sudah teridentifikasi dan tipe 1, 3, 5, 6,
14, 18, 19 dan 24 berhubungan dengan terjadinya demam reumatik.
Superantigen streptokokal adalah glikoprotein unik yang disintesis oleh
bakteri dan virus yang dapat berikatan dengan major histocompatibility
complex molecules dengan nonpolymorphic V b-chains dari T-cell receptors.
Pada kasus streptokokus banyak penelitian yang difokuskan pada
peranansuperantigen-like activity dari fragmen M protein dan juga streptococcal
pyrogenic exotoxin, dalam patogenesis demam reumatik.
 Terdapat bukti kuat bahwa respons autoimmune terhadap antigen
streptococcus memegang peranan dalam terjadinya demam
rumatik dan penyakit jantung reumatik pada orang yang rentan. Sekitar 0,3 – 3
persen individu yang rentan terhadap infeksi faringitis streptococcus berlanjut
menjadidemam reumatik. Data terakhir menunjukkan bahwa gen yang
mengontrol low level respons antigen streptococcus berhubungan dengan Class
II human leukocyte antigen, HLA (human leukocyte antigen).
Infeksi streptococcus dimulai dengan ikatan permukaan bakteri dengan
reseptor spesifik sel host dan melibatkan proses spesifik seperti pelekatan,
kolonisasi dan invasi. Ikatan permukaan bakteri dengan permukaan reseptor
host adalah kejadian yang penting dalam kolonisasi dan dimulai oleh fibronektin
dan oleh streptococcal fibronectin-binding proteins.
Faktor lingkungan seperti kondisi kehidupan yang jelek, kondisi tinggal
yang berdesakan dan akses kesehatan yang kurang merupakan determinan
yang signifikan dalam distribusi penyakit ini. Variasi cuaca juga mempunyai
peran yang besar dalam terjadinya infeksi streptococcus untuk terjadidemam
ruematik.

Pada gambar di bawah ini dapat dilihat skema patogenesis demam

reumatik dan penyakit jantung reumatik
 Demam reumatik ditandai oleh radang eksudatif dan proliferatif pada
jaringan ikat, terutama mengenai jantung, sendi dan jaringan subkutan. Bila
terjadi karditis seluruh lapisan jantung akan dikenai. Perikarditis paling sering
terjadi dan perikarditis fibrinosa kadang-kadang didapati. Peradangan perikard
biasanya menyembuh setelah beberapa saat tanpa sekuele klinis yang
bermakna, dan jarang terjadi tamponade. Pada keadaan fatal, keterlibatan
miokard menyebabkan pembesaran semua ruang jantung.
Pada miokardium mula-mula didapati fragmentasi serabut kolagen,
infiltrasi limfosit, dan degenerasi fibrinoid dan diikuti didapatinya nodul aschoff
di miokard yang merupakan patognomonikdemam reumatik. Nodul aschoff
terdiri dari area nekrosis sentral yang dikelilingi limfosit, sel plasma, sel
mononukleus yang besar dan sel giant multinukleus. Beberapa sel mempunyai
inti yang memanjang dengan area yang jernih dalam membran inti yang
disebut Anitschkow myocytes. Nodul Aschoff bisa didapati pada spesimen biopsi
endomiokard penderita demam reumatik. Keterlibatan endokard menyebabkan
valvulitis reumatik kronis. Fibrin kecil, vegetasi verrukous, berdiameter 1-2 mm
bisa dilihat pada permukaan atrium pada tempat koaptasi katup dan korda
tendinea. Meskipun vegetasi tidak didapati, bisa didapati peradangan dan
edema dari daun katup. Penebalan dan fibrotik pada dinding posterior atrium
kiri bisa didapati dan dipercaya akibat efek jet regurgitasi mitral yang
mengenai dinding atrium kiri. Proses penyembuhan valvulitis memulai
pembentukan granulasi dan fibrosis daun katup dan fusi korda tendinea yang
mengakibatkan stenosis atau insuffisiensi katup. Katup mitral paling sering
dikenai diikuti katup aorta. Katup trikuspid dan pulmonal biasanya jarang
dikenai.
Demam reumatik adalah penyakit sistemik yang mengenai jaringan ikat
peri-arteriolar dan terjadi setelah adanya infeksi faringeal streptococcal yang
tidak diobati. Hal ini dipercaya disebabkan oleh lintas reaktivitas antibodi.
Lintas reaktivitas ini adalah suatu reaksi hipersensivitas tipe II dan dikenal
dengan istilah molecular mimicry (meniru di tingkat molekuler). Biasanya, B-
cell yang reaktif tetap anergik di peredaran darah tepi walaupun tanpa
stimulasi T-cell. Selama infeksi Streptococcus, B-cell mempresentasikan
antigen bakterial kepada sel CD4+T yang kemudian sel ini akan berubah
menjadi helper T2 cells. Helper T2 cells selanjutnya mengaktivasi B-cell menjadi
sel plasma dan memicu produksi antibodi yang akan menyerang terhadap
dinding sel Streptococcus. Meskipun demikian, antibodi tersebut juga dapat
bereaksi terhadap miokardium dan sendi, sehingga akan menimbulan gejala
demam reumatik.
Streptococcus pyogenes grup A memiliki dinding sel yang terdiri dari
polimer bercabang yang mengandung protein M yang bersifat sangat
antigenik. Antibodi yang mana dihasilkan oleh sistem imun terhadap protein M
tersebut, dapat terjadi lintas reaksi dengan protein myofiber yaitu miosin,
glikogen otot jantung dan sel otot polos dari arteri, yang dapat mengakibatkan
pelepasan sitokin (cytokine) dan penghancuran jaringan. Namun demikian,
reaksi lintas yang sudah dibuktikan terjadi adalah dengan jangan ikat
perivaskuler (perivascular connective tissue). Inflamasi ini terjadi langsung
melalui penempelan komplemen dengan rekrutmen neutrofil dan makrofag
yang dimediasi Fc receptor. Ciri khas aschoff bodies, yang terdiri dari kolagen
eosinofilik yang membengkak yang dikelilingi oleh limfosit dan makrofag dapat
terlihat pada mikroskop cahaya. Makrofag yang lebih besar dapat berubah
menjadi Anitschkow cells atau Aschoff giant cells. Lesi reumatik katup akut
dapat juga melibatkan reaksi imunitas yang dimediasi sel karena lesi ini banyak
mengandung T-helper cells dan makrofag.
Pada demam reumatik akut, lesi ini dapat ditemukan pada lapisan
manapun dari jantung sehingga dinamakan pancarditis. Inflamasi ini dapat
menyebabkan eksudat serofibrinous perikardial yang merupakan ciri khas
perikarditis, yang biasanya hilang tanpa sekuele. Keterlibatan endokardium
biasanya menghasilkan nekrosis fibrinoid dan pembentukan verrucae
sepanjang garis penutupan dan katup jantung sisi kiri. Proyeksi menyerupai
kutil timbul dari deposisi, sementara lesi subendokardial dapt memunculkan
penebalan tidak normal yang dinamakan plak MacCallum (MacCallum plaques).
Hubungan keterlibatan akut dari jantung pada demam reumatik bermanifestasi
pada pericarditis, dengan inflamasi pada miokardium, perikardium, dan
endokardium. Karditis (inflamasi endokardium) terjadi pada 40-50% pasien
pada serangan pertama; namun demikian, tingkat keparahan karditis ini masih
dipertanyakan. Perikarditis terjadi 5-10% pasien dengan demam reumatik,
miokarditis yang terjadi tersendiri jarang terjadi
Penyakit jantung reumatik kronik dikarakteristikan oleh inflamasi
berulang dengan perbaikan fibrinous. Perubahan anatomis yang mendasar dari
katup mencakup penebalan leaflet (daun), fusi komisura, dan pemendekan dan
penebalan chorda tendineae. Perubahan ini disebabkan oleh reaksi autoimun
terhadap Streptococci beta hemolitikus grup A yang berakibat kerusakan katup.
Fibrosis dan scarring dari daun katup, komisura maupun katup itu sendiri dapat
menimbulkan kelainan katup seperti stenosis atau regurgitasi. Inflamasi yang
disebabkan demam reumatik, yang biasanya terjadi pada masa kanak-kanak,
dikenal sebagai rheumatic valvulitis. Sekitar separuh pasien dengan demam
reumatik akut penyakitnya berlanjut dengan inflamasi yang melibatkan
endotelium valvular. Mayoritas morbiditas dan mortalitas yang berhubungan
dengan demam reumatik disebabkan efek merusak yang terjadi pada jaringan
ikat kardiak. Patogenesis penyakit jantung reumatik kompleks dan belum
sepenuhnya dipahami, tapi diketahui melibatkan molecular mimicry dan
predisposisi genetis yang mengakibatkan reaksi autoimun.
Molecular mimicry terjadi saat epitop digunakan bersama antara
antigen host dengan antigen Streptococcus. Hal ini mengakibatkan reaksi
autoimun terhadap jaringan asli pada jantung yang secara tidak tepat dikenali
sebagai “asing” dikarenakan lintas reaktivitas (cross-reactivity) antibodi yang
dihasilkan dari penggunaan bersama epitop. Endothelium katup merupakan
lokasi khas tersering dari kerusakan yang ditimbulkan limfosit. Protein
Streptococcal melakukan molecular mimicry yang kemudian akan dikenali oleh
sistem imun, terutama oleh protein-M bakterial dan antigen kardiak manusia
seperti miosin dan endothelium katup jantung. Antibodi antimiosin mengenali
laminin, suatu protein matrix alpha-helix coiled ekstraseluler, yag merupakan
bagian struktur dasar membran katup jantung. CD4+ T cells adalah efektor
utama dari reaksi autoimun jaringan jantung pada penyakit jantung reumatik.
Pada keadaan normal, aktivasi T cell dipicu oleh presentasi antigen
streptococcus. Pada penyakit ini, molecular mimicry mengakibatkan aktivasi T
cell yang tidak tepat, dan T limfosit ini mengaktivasi B cell, yang akan
memproduksi antibodi self-antigen-specific. Hal ini mengakibatkan serangan
respon imun terhadap jaringan di jantung yang diidentifikasikan secara salah
sebagai patogen. Pada keadaan ini, katup reumatik menunjukkan peningkatan
kadar VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), sebuah protein yang
memediasi penempelan limfosit. Antibodi self-antigen-specific yang dihasilkan
melalui molecular mimicryantara protein manusia dengan antigen
Streptococcus beta hemolitikus grup A meningkatkan jumlah VCAM-1 setelah
mengikat endothelium katup. Hal ini berakibat terjadinya inflamasi
dan scarring(pembentukan bekas luka) yang utamanya karena infiltrasi CD4+ T
cell.
Sementara mekanisme peran predisposisi genetis masih belum
sepenuhnya jelas, beberapa faktor genetik ditemukan dapat meningkatkan
kerentanan terhadap terjadinya reaksi autoimun pada penyakit janutng
reumatik. Kontributor utama adalah komponen dari molekul MHC (major
histocompatibility complex) klas II, yang ditemukan pada limfosit dan sel yang
mempresentasikan antigen, terutama alel DR dan DQ pada kromosom 6
manusia. Kombinasi alel tertentu tampaknya meningkatkan kerentanan
terjadinya autoimun pada penyakit ini. Human leukocyte antigen (HLA) klas II
alel DR7 (HLA-DR7) sering diasosiasikan dengan penyakit jantung reumatik,
dan kombinasinya dengan alel DQ tertentu tampaknya berhubungan dengan
perkembangan lesi valvular (kutup). Mekanisme bagaimana molekul MHC klas
II meningkatkan kerentanan inang (host) terhadap terjadinya reaksi autoimun
penyakit jantung reumatik masih belum diketahui, tapi sepertinya
berhubungan dengan peran molekul HLA dalam mempresentasikan antigen
kepada reseptor T cell, sehingga memicu respon imun. Juga ditemukan pada
kromosom 6 manusia adalah sitokin TNF-α yang juga diasosiasikan dengan
penyakit jantung reumatik. Kadar TNF-α yang tinggi dapat mengeksaserbasi
inflamasi jaringan valvular, yang berkontribusi ke patogenesis penyakit ini.
Mannose-binding lectin (MBL) adalah suatu protein inflamasi yang berperan
dalam pengenalan atau identifikasi suatu patogen. Stenosis katup mitral yang
disebabkan oleh penyakit jantung reumatik diasosiasikan dengan encoding alel
MBL2 dalam produksi tinggi MBL. Regurgitasi katup aorta pada pasien
penyakit ini diasosiasikan dengan varian alel MBL2 yang berbeda untuk
encoding produksi rendah MBL. Gen lain juga sedang diteliti untuk memahami
kerumitan reaksi autoimun yang terjadi pada penyakit jantung reumatik.

Patofisiologi Demam Reumatik (Dikutip dari [Link])

Manifestasi Klinis
 Gambaran klinis umumnya dimulai dengan demam remiten yang tidak
melebihi 39oC atau artritis yang timbul setelah 2-3 minggu setelah infeksi.
Demam dapat berlangsung berkali-kali dengan tanda-tanda umum
berupa malaise, astenia, dan penurunan berat badan. Sakit persendian dapat
berupa arthralgia, yaitu nyeri persendian dengan tanda-tanda panas, merah,
bengkak atau nyeri tekan, dan keterbatasan gerak. Artritis pada demam
reumatik dapat mengenai beberapa sendi secara bergantian.
Manifestasi lain berupa pankarditis (endokarditis, miokarditis, dan
perikarditis), nodul subkutan, eritema marginatum, chorea, dan nyeri
abdomen.
Demam reumatik akut adalah penyakit multisistem yang
dikarakteristikkan dengan keterlibatan jantung, sendi, sistem saraf pusat
(SSP / central nervous system), jaringan subkutan, dan kulit. Kecuali untuk
jantung, kebanyakan dari organ ini hanya menerima efek ringan dan
sementara. Diagnosis klinis bergantung pada kriteria yang melibatkan sistem-
sistem ini begitu juga dengan temuan laboratoris yng mengindikasikan infeksi
streptococcal, atau lebih dikenal dengan kriteria Jones.

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik/penyakit jantung reumatik dapat

dibagi dalam 4 stadium:

Stadium I
Stadium ini berupa infeksi saluran napas bagian atas oleh bakteri beta-
Streptococcus hemolyticus grup A. Keluhan biasanya berupa demam, batuk,
rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak
kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan eksudat di
tonsil yang menyertai tanda-tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening
submandibular seringkali membesar. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari
dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.
Para peneliti mencatat 50-90% riwayat infeksi saluran napas bagian atas
pada penderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik, yang biasanya
terjadi 10-14 hari sebelum manifestasi pertama demam reumatik/penyakit
jantung reumatik.

Stadium II
 Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi
Streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik, biasanya periode ini
berlangsung 1-3 minggu, kecuali chorea yang dapat timbul 6 minggu atau
bahkan berbulan-bulan kemudian.

Stadium III
Merupakan fase akut demam reumatik, saat timbulnya berbagai manifestasi
klinik demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinik tersebut
dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum (gejala minor) dan
manifestasi spesifik (gejala mayor) demam reumatik/penyakit jantung reumatik.

Stadium IV
Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam
reumatik tanpa kelainan jantung atau penderita penyakit jantung reumatik
tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apa-apa.
Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan
katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan.
Pada fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung
reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

Manifestasi Klinis Mayor

Karditis
Karditis pada demam reumatik akut ditemukan pada sekitar 50% pasien, yang
cenderung meningkat dengan tajam pada pengamatan mutakhir. Dua laporan
yang paling baru, dari Florida dan Utah, melaporkan karditis pada 75% pasien
demam reumatik akut. Angka ini didasarkan kepada diagnosis yang ditegakkan
hanya dengan auskultasi, dan bahkan lebih tinggi bila alat ekokardiografi
Doppler 91% pasien menunjukkan keterlibatan jantung. Pada literatur lain
menyebutkan yaitu sekitar 40-80% dari demam reumatik akan berkembang
menjadi pankarditis.
Karditis merupakan kelainan yang paling serius pada demam reumatik
akut, dan menyebabkan mortalitas paling sering selama stadium akut penyakit.
Bahkan sesudah fase akut, cedera sisa pada katup dapat menyebabkan gagal
jantung yang tidak mudah ditangani, dan seringkali memerlukan intervensi
bedah. Selanjutnya mortalitas dapat terjadi akibat komplikasi bedah atau dari
infeksi berikut yang menyebabkan endokarditis bakteri.
Banyak dokter memandang karditis sebagai manifestasi demam
reumatik yang paling khas. Karditis dengan insufisiensi mitral diketahui dapat
berkaitan dengan infeksi virus, riketsia, dan mikoplasma. Namun demam
reumatik tetap merupakan penyebab utama insufisiensi mitral didapat pada
anak dan dewasa muda. Meskipun laporan dari negara berkembang
mengambarkan insidens penyakit jantung reumatik yang tinggi pada anak
muda, demam reumatik dan karditis reumatik jarang ditemukan pada anak
umur di bawah 5 tahun. Penyakit ini terkait dengan gejala nonspesifik meliputi
mudah lelah, anoreksia, dan kulit pucat kekuningan. Mungkin terdapat demam
ringan dan mengeluh bernapas pendek, nyeri dada, dan arthralgia. Pemeriksaan
jantung mungkin menunjukkan keterlibatan jantung, dan pada sebagian pasien
dapat terjadi gagal jantung.
Karditis dapat merupakan manifestasi tunggal atau terjadi bersamaan
dengan satu atau lebih manifestasi lain. Kadang artritis dapat mendahului
karditis; pada kasus demikian tanda karditis biasanya akan muncul dalam 1
atau 2 minggu; jarang terjadi keterlibatan jantung yang jelas di luar interval ini.
Seperti manifestasi yang lain, derajat keterlibatan jantung sangat
bervariasi. Karditis dapat sangat tidak kentara, seperti pada pasien dengan
chorea, tanda insufisiensi mitral dapat sangat ringan dan bersifat sementara,
sehingga mudah terlewatkan pada auskultasi. Karditis yang secara klinis
’mulainya lambat’ mungkin sebenarnya mengambarkan progresivitas karditis
ringan yang semula tidak dideteksi. Pasien yang datang dengan manifestasi lain
harus diperiksa dengan teliti untuk menyingkirkan adanya karditis. Pemeriksaan
dasar, termasuk elektrokardiografi dan ekokardiografi, harus selalu dilakukan.
Pasien yang ada pada pemeriksaan awal tidak menunjukkan keterlibatan
jantung harus terus dipantau dengan ketat untuk mendeteksi adanya karditis
sampai tiga minggu berikutnya. Jikalau karditis tidak muncul dalam 2 sampai 3
minggu pascaserangan, maka selanjutnya ia jarang muncul.
Takikardia merupakan salah satu tanda klinis awal miokarditis.
Pengukuran frekuensi jantung paling dapat dipercaya apabila pasien tidur.
Demam dan gagal jantung menaikkan frekuensi jantung; sehingga mengurangi
nilai diagnostik takikardia. Apabila tidak terdapat demam atau gagal jantung,
frekuensi jantung saat pasien tidur merupakan tanda yang terpercaya untuk
memantau perjalanan karditis.
 Miokarditis dapat menimbulkan disritmia sementara; blok
atrioventrikular total biasanya tidak ditemukan pada karditis reumatik.
Miokarditis kadang sukar untuk dicatat secara klinis, terutama pada anak muda
yang tidak terdengar bising yang berarti. Pada umumnya, tanda klinis karditis
reumatik meliputi bising patologis, terutama insufisiensi mitral, adanya
kardiomegali secara radiologis yang makin lama makin membesar, adanya
gagal jantung dan tanda perikarditis.
Terdapatnya gagal jantung kongestif, yaitu tekanan vena leher yang
meninggi, muka sembab, hepatomegali, ronki paru, urin sedikit dan bahkan
edema pitting, semuanya dapat dipandang sebagai bukti karditis. Hampir
merupakan aksioma, setiap anak dengan penyakit jantung reumatik yang
datang dengan gagal jantung pasti menderita karditis aktif. Hal ini berbeda
dengan orang tua, padanya gagal jantung kongestif dapat terjadi sebagai akibat
stres mekanik pada jantung karena keterlibatan katup reumatik. Pada anak
dengan demam reumatik, gagal jantung kanan, terutama yang disertai dengan
edema muka, mungkin terjadi sekunder akibat gagal jantung kiri. Gagal jantung
kiri pada anak reumatik relatif jarang ditemukan.
Endokarditis, radang daun katup mitral dan aorta serta kordae katup
mitral, merupakan komponen yang paling spesifik pada karditis reumatik.
Katup-katup pulmonal dan trikuspid jarang terlibat. Insufisiensi mitral paling
sering terjadi pada karditis reumatik, yang ditandai oleh adanya bising
holosistolik (pansistolik) halus, dengan nada tinggi. Bising ini paling baik
terdengar apabila pasien tidur miring ke kiri. Pungtum maksimum bising adalah
di apeks, dengan penjalaran ke daerah aksila kiri. Apabila terdapat insufisiensi
mitral yang bermakna, dapat pula terdengar bising stenosis mitral relatif yaitu
bising mid-diastolik sampai akhir diastolik yang bernada rendah. Bising ini
disebutbising Carey-Coombs, terjadi karena sejumlah besar darah didorong
melalui lubang katup ke dalam ventrikel kiri selama fase pengisian,
menghasilkan turbulensi yang bermanifestasi sebagai bising aliran (flow
murmur).
Insufisiensi aorta terjadi pada sekitar 20% pasien dengan karditis
reumatik. Insufisiensi ini dapat merupakan kelainan katup tunggal tetapi
biasanya bersama dengan infusiensi mitral. Infisiensi aorta ini ditandai oleh
bising diastolik dini dekresendo yang mulai dari komponen aorta bunyi jantung
kedua. Bising ini bernada sangat tinggi, sehinggga paling baik didengar dengan
stetoskop membran (diafragma) pada sela iga ketiga kiri dengan pasien pada
posisi tegak, terutama jika pasien membungkuk ke depan dan menahan
napasnya selama ekspirasi. Bising ini mungkin lemah, dan karenanya sering
gagal dikenali oleh pemeriksa yang tidak terlatih. Pada infusiensi aorta yang
berat, bising terdengar keras dan mungkin disertai getaran bising diastolik. Pada
kasus ini tekanan nadi yang naik karena lesi aorta yang besar digambarkan
sebagai nadi perifer yang melompat-lompat (water-hammer pulse). Keterlibatan
katup pulmonal dan trikuspid jarang terjadi; ia ditemukan pada pasien dengan
penyakit jantung reumatik yang kronik dan berat. Pemeriksaan ekokardiografi-
Doppler menunjukkan bahwa kelainan pada katup trikuspid dan pasien demam
reumatik pulmonoal ini lebih banyak daripada yang dipekirakan sebelumnya.
Miokarditis atau insufisiensi katup yang berat dapat menyebabkan
terjadinya gagal [Link] jantung yang jelas terjadi pada sekitar 5% pasien
demam reumatik akut, terutama pada anak yang lebih muda. Di Yogyakarta
pasien yang datang dengan gagal jantung jelas dapat mencapai 65% karena
kasus yang dapat berobat ke rumah sakit terdiri atas pasien demam reumatik
akut serangan pertama dan demam reumatik akut serangan ulang. Lagipula
pasien di Yogyakarta baru berobat apabila telah timbul gejala dan tanda gagal
jantung.
Manifestasi gagal jantung meliputi batuk, nyeri dada, dispne, ortopne,
dan anoreksia. Pada pemeriksaan terdapat takikardia, kardiomegali, dan
hepatomegali dengan hepar yang lunak. Edema paru terjadi pada gagal jantung
sangat bervariasi.
Pembesaran jantung terjadi bila perubahan hemodinamik yang berat
terjadi akibat penyakit katup. Pembesaran jantung yang progresif dapat terjadi
akibat pankarditis, yaitu karena dilatasi jantung akibat miokarditis ditambah
dengan akumulsi cairan perikardium parietale dan viserale. Penggesekan
permukaan yang meradang menimbulkan suara gesekan yang dapat didengar.
Bising gesek ini terdengar paling baik di midprekordium pada pasien dalam
posisi tegak, sebagai suara gesekan permukaan. Bising gesek dapat didengar
pada sistole atau diastole tergantung pada apakah pergeseran timbul oleh
kontraksi maupun relaksasi ventrikel. Pengumpulan cairan yang banyak
menyebabkan terjadinya pergeseran perikardium, sehingga dapat
mengakibatkan menghilangnya bising gesek. Bising gesek pada pasien parditis
reumatik hampir selalu merupakan petunjuk adanya pankarditis. Perikarditis
yang tidak disertai dengan endokarditis dan miokarditis biasanya bukan
disebabkan demam reumatik.
Irama derap yang mungkin terdengar biasanya berupa derap
protodiastolik, akibat aksentuasi suara jantung ketiga. Derap presistolik agak
jarang terjadi, akibat pengerasan suara jantung keempat yang biasanya tidak
terdengar, atau derap kombinasi, yaitu kombinasi dari dua derap (summation
gallop).

Artritis
Artritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik.
Walaupun merupakan manifestasi mayor yang paling sering, artritis ini paling
tidak spesifik dan sering menyesatkan diagnosis. Insidens artritis yang rendah
dilaporkan pada penjangkitan demam reumatik akhir-akhir ini di Amerika
Serikat, mungkin akibat pedekatan diagnosis yang berbeda. Kebanyakan
laporan menunjukkan artritis sebagai manifestasi reumatik yang paling sering,
tetapi bukan yang paling serius, seperti kata Lasegue, ’demam reumatik
menjilat sendi namun menggigi jantung.
Artritis menyatakan secara tidak langsung adanya radang aktif sendi,
ditandai oleh nyeri yang hebat, bengkak, eritema, dan demam. Meskipun tidak
semua manifestasi ada, tetapi nyeri pada saat istirahat yang menghebat pada
gerakan aktif atau pasif biasanya merupakan tanda yang mencolok. Intensitas
nyeri dapat menghambat pergerakan sendi hingga mungkin seperti
pseudoparalisis.
Artritis harus dibedakan dari artralgi, karena pada arthralgia hanya
terjadi nyeri ringan tanpa tanda objektif pada sendi. Sendi besar paling sering
terkena, yang terutama adalah sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan
pergelangan tangan. Sendi perifer yang kecil jarang terlibat. Artritis reumatik
bersifat asimetris dan berpindah-pindah (poliartritis migrans). Proses radang
pada satu sendi dapat sembuh secara spontan sesudah beberapa jam serangan,
kemudian muncul artritis pada sendi yang lain. Pada sebagian besar pasien,
artritis sembuh dalam 1 minggu, dan biasanya tidak menetap lebih dari 2 atau 3
minggu. Artritis demam reumatik berespons dengan cepat terhadap salisilat
bahkan pada dosis rendah, sehingga perjalanan artritis dapat diperpendek
dengan nyata dengan pemberian aspirin.
Pemeriksaan radiologis sendi tidak menunjukkan kelainan kecuali efusi.
Meskipun tidak berbahaya, artritis tidak boleh diabaikan; ia harus benar-benar
diperhatikan, baik yang berat maupun yang ringan. Sebelum terburu-buru ke
laboratorium untuk memikirkan ’skrining kolagen’ yang lain, ia harus diperiksa
dengan anamnesis yang rinci serta pemeriksaan fisis yang cermat.

chorea Sydenham
 chorea Sydenham, chorea minor, atau St. Vitus dance, mengenai sekitar
15% pasien demam reumatik. Manifestasi ini mencerminkan keterlibatan sistem
saraf pusat, terutama ganglia basal dan nuklei kaudati, oleh proses radang.
Hubungan chorea Sydenham dengan demam reumatik tetap tidak jelas untuk
waktu yang lama. Hubungan tersebut tampak pada pasien dengan manifestasi
reumatik, terutama insufisiensi mitral, yang semula datang hanya dengan
chorea Sydenham. Sekarang jelas bahwa periode laten antara infeksi
streptokokus dan awal chorea lebih lama daripada periode laten untuk artritis
atau karditis. Periode laten manifestasi klinis artritis atu karditis adalah sekitar 3
minggu, sedangkan manifestasi klinis chorea dapat mencapai 3 bulan atau
lebih.
Pasien dengan chorea datang dengan gerakan yang tidak disengaja dan
tidak bertujuan, inkoordinasi muskular, serta emosi yang labil. Manifestasi ini
lebih nyata apabila pasien dalam keadaan stres. Gerakan abnormal ini dapat
ditekan sementara atau sebagian oleh pasien dan menghilang pada saat tidur.
Semua otot terkena, tetapi yang mencolok adalah otot wajah dan ekstremitas.
Pasien tampak gugup dan menyeringai. Lidah dapat terjulur keluar dan masuk
mulut dengan cepat dan menyerupai ’kantong cacing’. Pasien chorea biasanya
tidak dapat mempertahankan kestabilan tonus dalam waktu yang pendek.
Biasanya pasien berbicara tertahan-tahan dan meledak-ledak. Ekstensi
lengan di atas kepala menyebabkan pronasi satu atau kedua tangan (tanda
pronator). Kontraksi otot tangan yang tidak teratur tampak jelas bila pasien
menggenggam jari pemeriksa (pegangan pemerah susu). Apabila tangan
diekstensikan ke depan, maka jari-jari berada dalam keadaan hiperekstensi
(tanda sendok atau pinggan). Koordinasi otot halus sukar. Tulisan tangannya
buruk, yang ditandai oleh coretan ke atas yang tidak mantap. Bila disuruh
membuka dan menutup kancing baju, pasien menunjukkan inkoordinasi yang
jelas, dan ia menjadi mudah kecewa. Kelabilan emosinya khas, pasien sangat
mudah menangis, dan menunjukkan reaksi yang tidak sesuai. Orangtua sering
cemas oleh kecanggungan pasien yang reaksi yang mendadak. Guru
memperhatikan bahwa pasien kehilangan perhatian, gelisah, dan tidak
koperatif. Sebagai pasien mungkin disalahtafsirkan sebagai menderita kelainan
tingkah laku. Meskipun tanpa pengobatan sebagian besar chorea minor akan
menghilang dalam waktu 1-2 minggu. Pada kasus yang berat, meskipun dengan
pengobatan, chorea minor dapat menetap selama 3-4 bulan, bahkan dapat
sampai 2 tahun.
Insidens chorea pada pasien demam reumatik sangat bervariasi dan
cenderung menurun, tetapi pada epidemi mutakhir di Utah chorea terjadi pada
31% kasus. chorea tidak biasa terjadi sesudah pubertas dan tidak terjadi pada
dewasa, kecuali jarang pada wanita hamil (’chorea gravidarum’). chorea ini
merupakan satu-satunya manifestasi yang memilih jenis kelamin, yakni dua kali
lebih sering pada anak wanita dibanding pada lelaki. Sesudah pubertas
perbedaan jenis kelamin ini bertambah.

Eritema Marginatum
Eritema marginatum merupakan khas untuk demam reumatik dan
jarang ditemukan pada penyakit lain. Karena khasnya, ia termasuk dalam
manifestasi mayor. Data kepustakaan menunjukkan bahwa eritema marginatum
ini hanya terjadi pada lebih-kurang 5% pasien. Pada literatur lain menyebutkan
eritema ini ditemukan pada kurang dari 10% kasus. Ruam ini tidak gatal,
maskular, dengan tepi eritema yang menjalar dari bagian satu ke bagian lain
mengelilingi kulit yang tampak normal. Lesi ini berdiameter sekitar 2,5 cm,
tersering pada batang tubuh dan tungkai proksimal, dan tidak melibatkan
wajah. Pemasangan handuk hangat atau mandi air hangat dapat memperjelas
ruam. Eritema sukar ditemukan pada pasien berkulit gelap. Ia biasanya timbul
pada stadium awal penyakit, kadang menetap atau kembali lagi, bahkan setelah
semua manifestasi klinis lain hilang. Eritema biasanya hanya ditemukan pada
pasien dengan karditis, seperti halnya nodul subkutan. Menurut literatur lain,
eritema ini sering ditemukan pada wanita dengan karditis kronis.

Nodulus Subkutan
Frekuensi manifestasi ini telah menurun sejak beberapa dekade terakhir,
saat ini jarang ditemukan, kecuali pada penyakit jantung reumatik kronik.
Penelitian mutakhir melaporkan frekuensi nodul subkutan kurang dari 5%.
Namun pada laporan mutakhir dari Utah nodul subkutan ditemukan pada sekitar
10% pasien. Nodulus terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada
siku, ruas jari, lutut dan persendian kaki. Kadang nodulus ditemukan pada kulit
kepala dan di atas kolumna vetrebralis. Ukurannya bervariasi dari 0,5-2 cm,
tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Nodul subkutan pada pasien demam
reumatik akut biasanya lebih kecil dan lebih cepat menghilang daripada nodul
pada reumatoid artritis. Kulit yang menutupinya tidak menunjukkan tanda
radang atau pucat. Nodul ini biasanya muncul sesudah beberapa minggu sakit
dan pada umumnya hanya ditemukan pada pasien dengan karditis.
Manifestasi minor
Demam hampir selalu ada pada poliartritis reumatik; ia sering ada pada
karditis yang tersendiri (murni) tetapi pada chorea murni. Jenis demamnya
adalah remiten, tanpa variasi diurnal yang lebar, gejala khas biasanya kembali
normal atau hampir normal dalam waktu 2 atau 3 minggu, walau tanpa
pengobatan. Arthralgia adalah nyeri sendi tanpa tanda objektif pada sendi.
Arthralgia biasanya melibatkan sendi besar. Kadang nyerinya terasa sangat
berat sehingga pasien tidak mampu lagi menggerakkan tungkainya.
Termasuk kriteria minor adalah beberpa uji laboratorium. Reaktan fase
akut seperti LED atau C-reactive protein mungkin naik. Uji ini dapat tetap naik
untuk masa waktu yang lama (berbulan-bulan). Pemanjangan interval PR pada
elektrokardiogram juga termasuk kriteria minor.
Nyeri abdomen dapat terjadi pada demam reumatik akut dengan gagal
jantung oleh karena distensi hati. Nyeri abdomen jarang ada pada demam
reumatik tanpa gagal jantung dan ada sebelum manifestasi spesifik yang lain
muncul. Pada kasus ini nyeri mungkin terasa berat sekali pada daerah sekitar
umbilikus, dan kadang dapat disalahtafsirkan sebagai apendistis sehingga
dilakukan operasi.
Anoreksia, nausea, dan muntah seringkali ada, tetapi kebanyakan akibat
gagal jantung kongestif atau akibat keracunan salisilat. Epitaksis berat mungkin
dapat terjadi. Kelelahan merupakan gejala yang tidak jelas dan jarang, kecuali
pada gagal jantung. Nyeri abdomen dan epitaksis, meskipun sering ditemukan
pada demam reumatik, tidak dianggap sebagai kriteria diagnosis.

Lama Serangan Demam Reumatik

Lama serangan demam reumatik secara keseluruhan (bukan lama
masing-masing manifestasi) berbeda tergantung pada kriteria yang digunakan,
dan pada manifestasi klinis. Serangan yang terpendek merupakan ciri artritis,
yang lebih panjang terjadi pada chorea dan serangan terpanjang adalah
karditis.
Pada serangan lebih pendek jikalau yang dianggap sebagai titik akhir
adalah hilangnya manifestasi klinis akut, dan lebih panjang jika titik akhir adalah
kembalinya laju endap darah manjadi normal. Walaupun demikian dalam
beberapa kasus manifestasi klinis mayor tertentu (misalnya chorea, dan kadang
eritema marginatum dan nodulus) dapat menetap atau bahkan muncul pertama
kalinya setelah fase akut telah kembali normal.
Lama serangan pertama demam reumatik adalah mulai kurang dari 3
minggu (pada sepertiga kasus) sampai 3 bulan. Namun pada pasien karditis
berat, proses reumatik aktif ini dapat berlanjut sampai 6 bulan atau lebih.
Pasien ini menderita demam reumatik ”kronik”. Di negara Barat keadaan ini
terjadi pada sebagian kecil kasus (3% atau kurang). Sebagian besar pasien
dengan demam reumatik yang berkepanjangan menderita beberapa kali
serangan. Di negara tempat karditis berat dan kumat sering terjadi, frekuensi
demam reumatik kronik mungkin sekali lebih tinggi.
Proses demam reumatik dianggap aktif terdapat salah satu dari tanda
berikut: artritis, bising organik baru, kardiomegali, nadi selama tidur melebihi
100/menit, chorea, eritema marginatum, atau nodulus subkutan. Gagal jantung
tanpa penyakit katup yang berat juga merupakan tanda karditis aktif. Karditis
reumatik kronik dapat berlangsung berlarut-larut dan menyebabkan kematian
sesudah beberapa bulan atau tahun. Laju endap darah (LED) yang terus tinggi
lebih dari 6 bulan bukan aktivitas reumatik jika tidak disertai tanda lain.

Penyakit jantung reumatik, adalah penyebab utama stenosis mitral.

Riwayat demam reumatik dapat diperoleh dari sekitar 60% pasien yang
memiliki stenosis mitral murni. Terdapat rasio 2:1 antara insidensi perempuan
dengan laki-laki. Pada negara maju, penyakit ini mempunyai masa laten 20-40
tahun, dengan periode hampir satu dekade setelah itu sebelum muncul gejala
dimana diperlukan intervensi pembedahan.
Setelah timbulnya gejala signifikan berat terjadi, maka terdapat
kemungkinan 5-10% angka survival rate (harapan hidup) 10 tahun apabila
tidak menerima perawatan. Hipertensi pulmonal merupakan tanda prognostik
buruk. Usia rata-rata pasienpenyakit jantung reumatik yang terdeteksi di
Amerika Utara adalah pada umur dekade kelima sampai enam, dan lebih dari
sepertiga dari pasien menjalani pembedahan penggantian atau perbaikan
katup berusia lebih dari 65 tahun.
Dari pasien penderita penyakit jantung pasca reumatik kelainan
katupnya adalah, 46% menderita stenosis dengan insufisiensi (regurgitasi),
34% stenosis murni, dan 20% dengan insufisiensi murni. Insufisiensi katup
mitral lebih dimungkinkan terjadi karena penyebab katup mitral terlalu lemas,
dengan iskemia dan endokarditis dan beberapa penyebab lainnya.
Stenosis dan insufisiensi katup aorta
Penyakit jantung reumatik adalah salah satu penyebab dari insufisiensi
aorta pada negara maju, namun biasanya lebih jarang dari aortic root disease
dan endokarditis, tergantung dari populasi pasien. Stenosis aorta murni
disebabkan oleh penyakit pasca inflamasi pada 9% pasien pembedahan katup,
dibandingkan 14% dari pasien insufisiensi aorta murni dan 17% dari campuran
stenosis dan insufisiensi aorta. Tampilan klinis stenosis dan regurgitasi aorta
karena penyebab pasca demam reumatik sama dengan penyebab patologis
lainnya.

Temuan substansial
Pada fase akut, endokarditis verrocous (menyerupai penampakan kutil)
terdiri dari vegetasi trombotik kecil dan berukuran seragam yang tidak
menyebabkan kerusakan katup. Katup yang memiliki bekas luka kronis,
terinflamasi, dan terdapat neovaskularisasi adalah temuan yang paling umum
terjadi. Secara kronis, demam reumatik dapat menyebabkan fusi komisura,
penebalan katup, dan kalsifikasi. Penampakan katup mitral dengan chordae
yang memendek dan menyatu serta komisura dengan bekas perlukaan sering
disamakan dengan penampakan mulut ikan (fish-mouth deformity). Terdapat
juga bekas luka difus pada katup aorta, dengan fibrosis komisura dan
penebalan daun katup.
Katup jantung pasca inflamasi atau pasca reumatik secara umum
didiagnosis pada saat pembedahan pada inspeksi katup yang dilakukan dokter
bedah. Pada kasus stenosis mitral, terdapat beberapa kondisi dalam diagnosis
differential, stenosis aorta lebih sering disebabkan penyakit jantung kalsifikasi,
yang sekitar setengahnya terjadi pada katup bikuspid kongenital. Stenosis
kalsifik nodular dikarakteristikkan dengan deposit kalsifisk pada sinus valsava,
dengan sisa sedikit dari ujung bebas katup dan komisura.
Sebaliknya, stenosis aorta pasca inflamasi biasanya hanya sedikit
kalsifikasi dan melibatkan daun katup, ujung bebas, dan komisura, dengan
fibrosis. Insufisiensi mitral yang disebabkan penyakit katup pasca reumatik
mungkin dapat sulit dibedakan dengan katup mitral prolaps, tapi kehadiran
fusi chordae, penebalan, dan pemendekan, dapat menjadi pembeda dengan
prolaps katup mitral dengan chorda yang tipis dan memanjang, serta daun
katup yang seperti transparan dan berkilau.
Temuan Mikroskopis
Vegetasi akut dari demam reumatik akut menunjukkan daun katup
dengan trombi permukaan, ketiadaan tanda kerusakan katup sebelumnya,
edema ringan dan inflamasi kronis. Secara kronis, penyakit reumatik katup
dikarakteristikkan dengan neovaskularisasi, inflamasi kronis, dan kalsifikasi
yang relatif ringan. Beda dengan kalsifikasi annular, pada kondisi ini kalsium
hanya pada daun katup itu sendiri.
Secara histologis, neovaskularisasi umum terjadi pada penyakit katup
pasca reumatik, tapi bukan merupakan tanda dari prolaps katup mitral
yang uncomplicated. Inflamasi signifikan tidak umum ditemukan pada fase
kronik penyakit katup reumatik, tapi biasanya tidak ditemukan sama sekali
inflamasi pada penyakit katup myxomatous. Secara umum, diagnosis dibuat
dari penampilan mikroskopis secara keseluruhan, dengan riwayat klinis dan
pendukung diagnosis lainnya.
Aschoff bodies adalah temuan spesifik untuk karditis pasca reumatik,
sedangkan Anitschkow cells dapat ditemui pada berbagai kondisi. Bahkan,
nodul Aschoff dianggap sebagai patognomonik untuk penyakit jantung
reumatik, nodul ini merupakan lesi fibroinflamasi interstisial dengan makrofag
dan nekrosis kolagen. Anitschkow cells, memiliki garis lingkar nuklear yang
bergelombang dan tidak wajar, dikenal sebagai sel ‘ulat bulu’ (caterpillar cells)
dan biasanya ditemukan pada penyakit ini, tapi sel ini juga dapat ditemukan
pada kondisi lain yang tidak berhubungan dengan nodul Aschoff.

Immunohistochemistry
Pada penyakit jantung reumatik, CD4 dan CD8 T-cell ditemukan pada katup
jantung penderita demam reumatik akut. Antigen Major histocompatibility
complex klas 2 (MHC-2) ditemukan pada pembuluh endothelium dan fibroblast
katup.

Diagnosis
Gambaran klinis demam reumatik bergantung pada sistem organ yang
terlibat dan manifestasi klinis yang tampak bisa tunggal atau merupakan
gabungan sistem organ yang terlibat. Berbagai komponen DR (demam
reumatik) seperti artritis, karditis, chorea, eritema marginatum, nodul subkutan
dan lainnya telah dijelaskan secara terpisah atau kolektif pada awal abad ke-17.
de Baillou dari Perancis adalah epidemiologis pertama yang menjelaskan
rheumatism artikuler akut dan membedakannya dari gout 1,7 dan kemudian
Sydenham dari London menjelaskan chorea, tetapi keduanya tidak
menghubungkan kedua gejala tersebut dengan penyakit jantung. Pada
tahun 1761 Morgagni, seorang patolog dari Italia menjelaskan adanya kelainan
katup pada penderita penyakit tersebut dan deskripsi klinis penyakit jantung
kronik dijelaskan setelah diciptakannyastetoskop pada tahun 1819 oleh
Laennec. Pada tahun 1886 dan 1889 Walter Butletcheadle mengemukakan
“rheumatic fever syndrome” yang merupakan kombinasi artritis akut, penyakit
jantung, chorea dan belakangan termasuk manifestasi yang jarang yaitu
eritema marginatum dan nodul subkutan sebagai komponen sindroma tersebut.
Pada tahun 1931, Coburn mengusulkan hubungan infeksi Streptokokus grup A
dengan demam reumatik dan secara perlahan-lahan diterima oleh Jones dan
peneliti lainnya.
Kombinasi kriteria diagnostik dari manifestasi “rheumatic fever
syndrome” pertama sekali diusulkan oleh T. Duckett Jones pada tahun 1944
sebagai kriteria untuk menegakkan diagnosisdemam reumatik setelah ia
mengamati ribuan penderita selama beberapa dekade dan sebagai panduan
dalam penatalaksanaan demam reumatik dan atau penyakit jantung
reumatik eksaserbasi akut. Terbukti kriteria yang dikemukan Jones sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk menegakkan diagnosis demam reumatik dan
atau penyakit jantung reumatik eksaserbasi akut.
Berikutnya pada tahun 1956 atas saran [Link] telah dilakukan
modifikasi atas kriteria Jones yang asli untuk penelitian “The Relative
Effectiveness of ACTH, Cortisone and Aspirin in the Treatment of Rheumatic
Fever”.
Kurangnya pertimbangan klinis oleh para dokter dalam menerapkan
Kriteria Jones menyebabkan terjadinya overdiagnosis dalam menegakkan
diagnosis demam reumatik. Pada tahun 1965 telah dilakukan revisi terhadap
Kriteria Jones Modifikasi oleh “AdHoc Committee to revise the Modified Jones
Criteria of the Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease of the
American Heart Association (AHA)” yang diketuai oleh Dr. Gene [Link].
Revisi ini menekankan perlu ada bukti infeksi streptokokus sebelumnya sebagai
syarat mutlak untuk menegakkan diagnosis DR atau PJR aktif untuk
menghindarkan overdiagnosis, agar menghindarkan kecemasan pada pasien
dan keluarganya. Juga akan efektif dalam penatalaksanaan biaya medik karena
akan mencegah pemakaian dan biaya kemoprofilaksis jangka panjang untuk DR
dan penyakit jantung reumatik aktif. Bukti adanya infeksi streptococcus
sebelumnya termasuk riwayat demam skarlet, kultur apus tenggorokan yang
positif dan atau ada bukti peningkatan infeksi streptokokus pada pasien dengan
chorea dan pasien dengan “karditis subklinik atau derajat rendah”. AHA
Committee juga memperbaiki beberapa penjelasan berbagai manifestasi klinis
DR akut tetapi tidak ada membuat perubahan .
Pada tahun 1984 telah dilakukan perbaikan Kriteria Jones yang dikenal
sebagai Kriteria Jones yang diedit yang isinya tidak banyak berbeda dari Kriteria
Jones yang direvisi.
Pada tahun 1960 Roy mengemukakan pengamatan bahwa poliartritis
jarang didapati diantara populasi orang India dan arthralgia sering didapati.
Pengamatannya ternyata sama dengan yang diamati di Boston yang
memperlihatkan poliartritis sering didapati pada demam reumatik. Roy
kemudian merekomendasikan trias berupa sakit sendi, LED yang meningkat
atau C- reaktif protein dan titer ASTO > 400 unit untuk dipertimbangkan sebagai
kriteria major untuk diagnosis demam reumatik. Ia menyarankan trias tersebut
merupakan manifestasi yang sering ditemui dinegara berkembang
dan diberi nama diagnosis “presumptive” dari DR akut dan dikonfirmasi atau
ditolak setelah observasi selama 4-6 minggu. Pengamatan ini memulai ide
adanya Kriteria Jones yang dirubah (Amended jones Criteria [1988]) yang
diusulkan oleh Agarwal. Pada lampiran 5 dapat dilihat Kriteria Jones yang
dirubah (Amended jones Criteria [1988]) 1.
Pada tahun 1992 “Special Writing Group of the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young of the American Heart Association” melakukan update
kriteria Jones yang telah dimodifikasi, direvisi dan diedit selama beberapa tahun
dan disebut sebagai Kriteria Jones Update dan digunakan untuk menegakkan
diagnosis demam reumatik sampai saat ini. Kriteria update ini menjelaskan alat
yang tersedia dan perannya dalam mendiagnosis, mendeteksi infeksi
streptokokus sebelumnya. Kriteria update ini juga mempertahankan 2 gejala
major dan 1 gejala major ditambah 2 minor untuk menegakkan diagnosis,
tetapi kriteria ini menyebabkan hanya dapat digunakan pada serangan
awal demam reumatik akut. Riwayat demam reumatik atau adanya penyakit
jantung reumatik dikeluarkan dari kriteria minor. Alasan untuk merubahnya
karena pada beberapa penderita dengan riwayat DR atau PJR kurang
memperlihatkan gejala dan tanda serangan berulang dan karena itu tidak cukup
memenuhi Kriteria Jones. Penggunaan ekokardiografi juga telah didiskusikan
dan mempunyai peran sebagai parameter diagnostik bila pada auskultasi tidak
didapati valvulitis pada pada demam reumatik akut.
Kriteria diagnosis oleh Jones meliputi dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor dan satu kriteria minor.

A. Kriteria Mayor
1. Karditis. Karditis paling sering terjadi pada anak dan remaja. Adanya
karditis dapat dilihat dari gejala perikarditis, kardiomegali, gagal jantung,
bising karena regurgitasi aorta dan mitral.
2. Eritema marginatum dan nodul subkutan. Eritema marginatum berupa
makula yang cepat membesar berbentuk cincin atau sabit dengan bagian
tengah yang jernih. Eritema bisa menimbul, berkonfluens, dan hilang
timbul atau menetap.
3. Nodul subkutan jarang ditemui kecuali pada anak. Diameter < 2 cm, tidak
dapat digerakkan, tidak nyeri tekan, dan menempel pada fasia atau
sarung tendon di atas tonjolan tulang. Nodul menetap selama beberapa
hari atau minggu, rekurens, dan tidak dapat dibedakan dari nodul
reumatik.
4. chorea Sydenham. Pergerakan chorea atetoid terutama pada wajah, lidah,
dan ekstremitas bagian atas, mungkin merupakan manifestasi satu-
satunya, hanya setengah kasus mempunyai tanda-tanda demam reumatik
yang jelas. Gadis remaja lebih sering terkena, dan pada orang dewasa
jarang. Kejadiannya sangat jarang namun paling diagnostik untuk demam
reumatik.
5. Artritis. Merupakan poliartritis migran yang melibatkan sendi-sendi besar
secara berantai. Pada orang dewasa hanya satu sendi yang terkena.
Artritis berlangsung selama 1-5 minggu dan mereda tanpa deformitas
sisa.

B. Kriteria minor, meliputi

 Demam dengan suhu 38.2–38.9 °C (100.8–102.0 °F)
 Arthalgia : Nyeri sendi tanpa pembengkakan (Tidak dapat disertakan jika
polyarthritis hadir sebagai gejala mayor)
 Meningkatnya erythrocyte sedimentation rate (LED/ Laju Endap Darah)
atau meningkatnya C reactive protein
 Leukositosis
 Elektrokardiogram menunjukkan tanda-tanda blok jantung, seperti
interval PR memanjang (Tidak dapat disertakan jika karditis hadir sebagai
gejala mayor)
 Episode atau riwayat demam reumatik atau penyakit jantung inaktif

*Tambahan:
 Didukung adanya bukti infeksi Streptokokus sebelumnya berupa kultur
apus tenggorok yang positip atau tes antigen streptokokus yang cepat
atau titer ASTO yang meningkat.
 Jika didukung adanya bukti infeksi Streptokokus sebelumnya, adanya 2
manifestasi mayor atau adanya 1 manifestasi mayor ditambah 2
manifestasi minor menunjukkan kemungkinan besar adanya demam
reumatik.

Perubahan WHO untuk diagnosis penyakit jantung reumatik dan

demam reumatik
Pada negara berkembang di mana insidensi dan prevalensi demam
reumatik dan penyakit jantung reumatik masih tinggi dibandingkan negara maju
mempunyai gambaran dan presentasi klinis yang berbeda dibanding dinegara
maju. Poliartritis, eritema marginatum dan nodul subkutan jarang didapati
dinegara berkembang dibandingkan dinegara maju, dan arthralgia lebih sering
ditemui dinegara berkembang dibandingkan dengan poliartritis dinegara maju.
Dua pengecualian penggunaan Kriteria Jones disebutkan pada Revisi 1965 dan
ditekankan lagi pada Update 1992 yaitu 1). Bila didapati adanya murmur
regurgitasi mitral atau aorta yang baru tanpa adanya kejadian reumatik aktif
seperti tanpa gejala, tanpa demam, dan mempunyai laju endap darah yang
normal dan 2). Pada chorea sydenham tanpa manifestasi minor yang lain.
 Pada 2002–2003 WHO mengajukan kriteria untuk diagnosis DR dan PJR
(berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi).
Revisi kriteria WHO ini memfasilitasi diagnosis untuk:
· a primary episode of RF
 recurrent attacks of RF in patients without RHD
 recurrent attacks of RF in patients with RHD
 rheumatic chorea
 insidious onset rheumatic carditis
 chronic RHD.

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis dengan tepat menyebabkan

Kelompok Studi WHO secara berhati-hati meninjau kembali kriteria Jones dan
memandang perlu untuk mengadakan beberapa perubahan. Kelompok ini
menyimpulkan bahwa bukti adanya infeksi sterptokokus grup A sebelumnya
adalah menyimpulkan penting, mengingat fasilitas laboratorium telah banyak
tersedia di banyak negara selama dua puluh tahun terakhir ini. Uji laboratorium
untuk biakan dan antibodi sterptokokus saat ini sudah dapat diperoleh di
banyak negara. Juga disimpulkan bahwa artralgia harus dipertahankan sebagai
manifestasi minor, bila tidak maka akan terjadi overdiagnosis.
Di negara sedang berkembang tidak jarang pasien didiagosis untuk
pertama kalinya sebagai karditis reumatik aktif tanpa dukungan anamnesis,
pemeriksaan fisis, ataupun pemeriksaan laboratorium untuk memenuhi kriteria
Jones yang direvisis. Untuk membuat kriteria benar-benar lebih sesuai dengan
pengalaman klinikus, disetujui bahwa pada pasien dengan karditis yang datang
diam-diam atau datang terlambat, diagnosis demam reumatik dimungkinkan
pada pasien yang manifestasi satu-satunya adalah karditis aktif, sebagaimana
halnya pada diagnosis chorea Sydenham. Namun harus ditekankan bahwa dasar
diagnosis tersebut haruslah secara hati-hati ditentukan untuk membedakan dari
penyakit jantung valvular kronik yang diduga reumatik, dari mioperikarditis, dan
dari kardiomiopati.
Akhirnya kelompok studi menyimpulkan bahwa diagnosis demam
reumatik akut kumat pada pasien yang telah diketahui pernah menderita
demam reumatik harus ditentukan secara tersendiri. Pada pasien dengan
riwayat demam reumatik atau penyakit jantung reumatik yang dapat dipercaya,
diagnosis haruslah didasarkan atas manifestasi minor ditambah bukti adanya
infeksi streptokokus yang baru. Diagnosis demam reumatik kumat mungkin
baru dapat ditegakkan sesudah waktu yang cukup lama untuk menyingkirkan
diagnosis lain. Dalam mengevaluasi pasien seperti ini harus diingat
kemungkinkan endokarditis infektif yang mungkin secara klinis menyerupai
demam reumatik kumat. Kelambatan diagnosis endokarditis infektif dapat
berakibat amat serius.

Kelompok studi WHO menganjurkan bahwa kriteria Jones yang direvisi

tahun 1982 dengan tambahan catatan di bawah, diambil sebagai pegangan
umum. Pada tiga golongan pasien yang diuraikan di bawah, diagnosis demam
reumatik diterima tanpa adanya dua manifestasi mayor atau satu manifestasi
mayor dan dua manifestasi minor. Hanya pada dua yang pertama persyaratan
untuk infeksi streptokokus sebelumnya dapat dikesampingkan.
 chorea dalam praktek diagnosis chorea reumatik ditegakkan apabila
chorea merupakan manifestasi klinis tunggal, sesudah sindrom grenyet
(tic) dan penyebab gerakan koreiform lain (misalnya lupus) disingkirkan.
Kelompok WHO secara tegas menyatakan bahwa chorea murni dapat
dikecualikan dari pemakaian kriteria Jones.
 Karditis datang diam-diam atau datangnya terlambat. Pasien kelompok ini
biasanya mempunyai riwayat demam reumatik yang samar-samar atau
tidak ada sama sekali, tetapi selama periode beberapa bulan timbul gejala
dan tanda umum seperti rasa tidak enak badan, lesu, anoreksia, dengan
penampakan sakit kronik. Mereka sering datang dengan gagal jantung, dan
pemeriksaan fisis dan laboratorium menunjukkan adanya penyakit jantung
valvular. Jenis miokarditis akibat kelainan lain harus disingkirkan. Tanda
radang aktif (biasanya reaksi fase akut seperti LED dan PCR) diperlukan
untuk membedakannya dari penyakit katup reumatik inaktif. Pemeriksaan
ekokardiografi bermanfaat untuk memperkuat atau menyingkirkan adanya
penyakit katup kronik. Endokarditis infektif mudah dirancukan dengan
keadaan ini.
 Demam reumatik kumat (rekuren). Pada pasien penyakit reumatik yang
telah menetap (establihed) yang telah tidak minum obat antiradang
(salisilat atau kortikosteroid) selama paling sedikit dua bulan, terdapatnya
satu kriteria mayor atau demam, arthralgia, atau naiknya reaktan fase akut
memberikan kesan dugaan diagnosis demam reumatik kumat, asalkan
terdapat bukti adanya infeksi sterptokokus sebelumnya (misalnya
peninggian titer ASTO). Namun untuk diagnosis yang tepat diperlukan
pengamatan yang cukup lama untuk menyingkirkan penyakit lain dan
komplikasi penyakit jantung reumatik seperti endokarditis infektif.
 Seringkali sukar membuktikan adanya karditis akut selama serang
kumat. Munculnya bising baru, bertambahnya kardiomegali, atau adanya bising
gesek perikadial biasanya membuktikan diagnosis karditis. Adanya nodul
subkutan atau eritema marginatum juga merupakan bukti terpercaya untuk
terdapatnya karditis aktif.
 Sejak tahun 1944 diagnosis untuk menegakkan penyakit ini telah
menggunakan kriteria Jones dan telah beberapa kali mengalami perbaikan dan
revisi. Hal ini terjadi karena dirasakan adanya over diagnosis atau under
diagnosis dalam menegakkan diagnosis penyakit ini berdasarkan kriteria Jones.
Pada tabel di bawah dapat dilihat kriteria Jones yang telah beberapa kali
mengalami perubahan.

Komplikasi
Gagal jantung dapat terjadi pada beberapa kasus. Komplikasi lainnya termasuk
aritmia jantung, pankarditis dengan efusi yang luas, pneumonitis reumatik,
emboli paru-paru dan kelainan katup jantung,

Pemeriksaan Penunjang
Pasien demam reumatik 80% mempunyai ASTO (antistreptolysin O) positif.
Ukuran proses inflamasi dapat dilakukan dengan pengukuran LED (Laju Endap
Darah) dan protein C-reaktif.

Ekokardiografi
Saat ini pemeriksaan ekokardiografi memegang peranan penting
pada bidang kardiologi, karena pemeriksaan ini mudah dilakukan, hasilnya
cepat diperoleh dengan tingkat akurasi yang tinggi. Tetapi pemeriksaan ini
memerlukan alat yang harganya relatif mahal dan
memerlukanketrampilan tinggi dalam melakukan dan menilai hasilnya. Pada DR
dan PJR pemeriksaan ini juga memegang peranan, walaupun pemeriksaan ini
bukan pemeriksaan standard dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan 2D
echo- Doppler dan colour flow Doppler echocardiography cukup sensitif dan
memberikan informasi yang spesifik terhadap kelainan jantung.
Pemeriksaan M-mode echocardiography dapat memberikan informasi mengenai
fungsi ventrikel. Pemeriksaan 2D echocardiography dapat memberikan
informasi mengenai gambaran struktur anatomi jantung secara realistic,
sedangkan pemeriksaan 2-dimensional echo-Doppler dan colour flow Doppler
echocardiography cukup sensitive untuk mengenali adanya aliran darah yang
abnormal dan regurgitasi katup jantung.
Pada pemeriksaan orang normal bisa didapati regurgitasi katup yang
fisiologis yang bervariasi: misalnya pada regurgitasi mitral didapati 2,4-45
persen, regurgitasi aorta 0-33 persen, regurgitasi tricuspid 6,3-95 persen dan
regurgitasi pulmonal 21,9-92 persen. Memperhatikan hal tersebut untuk
menghindarkan misinterpretasi maka WHO mengemukakan peranan
pemeriksaan ekokardiografi dalam diagnosis karditis pada DR dan pemeriksaan
regurgitasi katup.
Pemeriksaan ekokardiografi pada karditis reumatik bisa diperoleh
keadaan mengenai ukuran atrium, ventrikel, penebalan katup, daun katup yang
prolaps dan disfungsi ventrikel. Pada karditis DR akut didapati nodul pada daun
katup sekitar 25 persen dan dapat menghilang pada follow-up. Gagal Jantung
kongestif pada DR yang ada berhubungan dengan insufisiensi katup mitral dan
aorta dan disfungsi miokard. Pada mitral regurgitasi didapati kombinasi
valvulitis, dilatasi annulus mitral, prolaps daun katup, dengan atau tanpa
pemanjangan kordae tendinea. Pemeriksaan eko-doppler dan eko berwarna
dapat membantu diagnosis reumatik karditis akut pada pasien dengan bising
jantung yang kurang jelas atau dengan poliartritis dan minor manifestasi yang
kurang jelas.
Derajat regurgitasi katup yang terjadi berdasarkan pemeriksaan
ekokardiografi dan angiografi secara tradisional dibagi atas 5 skala (0+, 1+, 2+,
3+ and 4+). Tetapi berdasarkan colour flow Doppler mapping dibagi atas 6
skala yaitu:
0 : Nil, yaitu physiological or trivial regurgitant jet <1.0 cm, terbatas, kecil,
durasinya pendek, bersifat early systolic pada katup mitral atau early
diastolic pada katup aorta.
0+ : Regurgisi jet yang sangat ringan, lebih dari 1.0 cm, lebar, berlokasi tepat
di atas atau di bawah katup, terdapat pada fase systole di katup mitral atau
fase diastole di katup aorta sedangkan secara klinis bising jantung tidak
terdengar.
1+ : Regurgitasi jet ringan.
2+ : Regurgitasi jet sedang, dengan area lebih panjang dan lebih lebar
3+ : Regurgitasi jet sedang-berat dan mencapai dinding atrium kiri (regurgitasi
mitral) atau ventrikel kiri (regurgitasi aorta)
4+ : Regurgitasi jet berat, diffuse kedalam atrium kiri yang membesar dengan
aliran sistolik balik ke vena pulmonal (katup mitral); pembesaran ventrikel kiri
yang diisi dengan regurgitasi jet (katup aorta).

Pemeriksaan ekokardiografi untuk menegakkan diagnosis insufisiensi

mitral dan atau insufisiensi aorta karena karditis reumatik tersembunyi
ditegakkan setelah kausa non reumatik disingkirkan, seperti anomali congenital
mitral valve cleft, degenerasi floppy mitral valve, bicuspid aortic valve; dan
kelainan katup didapat karena infektif endocarditis, dan penyakit sistemik
lainnya.
Pada penyakit jantung katup yang kronik pemeriksaan ekokardiografi 2
dimensi dapat memperlihatkan kelainan anatomi katup mitra, aorta, tricuspid
dan pulmonal, annulus katup dan gambaran lainnya. Pemeriksaan Doppler
berwarna dapat mengevaluasi aliran darah yang melalui daun katup secara
kualitatif dan kuantitatif dan menilai derajatnya. Kelainan congenital atau
didapat dan kelainan katup non reumatik dapat disingkirkan dengan
pemeriksaan ini
Diagnosis Karditis reumatik berulang pada pasien dengan riwayat DR
sebelumnya dan DR berulang berhubungan dengan karditis, perikarditis,
regurgitasi katup yang baru atau perburukan dari lesi yang ada, pembesaran
 ruang-ruang jantung dan gagal jantung. Keadaan ini dapat dikenali dengan
pemeriksaan ekokardiografi.
Diagnosis karditis reumatik subklinis secara tradisional ditegakkan
dengan adanya bising regurgitasi mitral dan atau bising regurgitasi aorta.
Pemeriksaan ekokardiografi 2 dimensi, eko-doppler dan Doppler berwarna dapat
mendeteksi pada karditis reumatik subklinis. Pemeriksaan ekokardiografi akan
memperlihatkan:
(i) panjang regurgitant jet >1cm;
(ii) regurgitant jet terdapat sekurang-kurangnya pada 2 dataran pemeriksaan
ekokardiografi;
(iii) gambaran mosaic colour jet dengan peak velocity >2.5 m/s; and
(iv) regurgitant jet terdapat pada fase sistole (katup mitral) dan fase diastole
(katup aortic).

Pada beberapa kasus karditis reumatik subklinis didapati dilatasi

annulus, prolaps daun katup, pemanjangan kordae mitral anterior yang
menunjukkan keterlibatan atau kerusakan katup. Pasien dengan karditis
reumatik subklinis murmur akan berkembang dan terdengar dalam 2 minggu
dan dapat berlanjut selama 18 bulan sampai 5 tahun atau semakin bertambah
berat dan irreversible seperti mitral stenosis
Keuntungan dan kerugian pemeriksaan ekokardiografi Doppler pada DR
jelas diketahui manfaatnya dalam mendeteksi adanya valvulitis pada DR,
di mana dengan pemeriksaan auskultasi rutin tidak selamanya dapat dikenali
adanya regurgitasi valvular. Keuntungan kedua dari pemeriksaan ekokardiografi
dapat mendeteksi struktur katup dan juga gangguan fungsi katup yang
disebabkan non reumatik (seperti prolaps katup mitra, bicuspid katup aorta) dan
mencegah salah diagnosis sebagai karditis reumatik. Pemeriksaan
ekokardiografi Doppler sangat sensitive untuk menegakkan diagnosis
regurgitasi katup, sehingga dapat menyebabkan over diagnosis regurgitasi
katup fisiologis sebagai disfungsi organic atau sebaliknya. Keadaan ini akan
menyebabkan laporan prevalensi karditis reumatik dengan pemeriksaan
ekokardiografi lebih tinggi dari laporan klinis.

Dan harus diingat dinegara berkembang di mana DR dan PJR masih menjadi
beban kesehatan yang berat penyediaan alat ekokardiografi belum dapat
tersedia secara luas.
Diagnosis Banding
Tidak ada satupun gejala klinis maupun kelainan laboratorium yang khas
untuk demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Banyak penyakit lain yang
mungkin memberi gejala yang sama atau hampir sama dengan demam
reumatik/penyakit jantung reumatik. Yang perlu diperhatikan ialah infeksi
piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut. Bila
terdapat kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat infeksi Streptococcus
sebelumnya (yang sebenarnya tidak menyebabkan demam reumatik), maka
seolah-olah kriteria Jones sudah terpenuhi. Evaluasi terhadap riwayat infeksi
Streptococcus serta pemeriksaan yang teliti terhadap kelainan sendinya harus
dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi diagnosis berlebihan.
Reumatoid artritis serta lupus eritrmatosus sistemik juga dapat memberi
gejala yang mirip dengan demam reumatik . Diagnosis banding lainnya ialah
purpura Henoch-Schoenlein, reaksi serum, hemoglobinopati, anemia sel sabit,
artritis pasca infeksi, artritis septik, leukimia dan endokarditis bakterialis sub
akut.

Tabel diagnosis banding demam reumatik

Lupus eritomatosus

Demam reumatik Artritis reumatoid sistemik

Umur 5-15 tahun 5 tahun 10 tahun

Rasio kelamin Perempuan 2:1 Perempuan 1,5:1 Perempuan 5:1

Kelainan sendi

Sakit Hebat sedang Biasanya ringan

Bengkak Non spesifik Non spesifik Non spesifik

Kelainan Ro Tidak ada Sering (lanjut) Kadang-kadang

Kelainan kulit Eritema marginatum Makular Lesi kupu-kupu

Karditis ya Jarang Lanjut

Laboratorium

Lateks
 ± 10%

Aglutinasi sel domba - ± 10%

Sediaan sel LE - ± 5%

Respon terhadap

salisilat cepat Biasanya lambat Lambat / -

Penatalaksanaan
Tatalaksana demam reumatik aktif atau reaktivasi adalah sebagai berikut:
1. Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai keadaan jantung
2. Eradikasi terhadap kuman streptokokus dengan pemberian penisilin benzatin
1,2 juta unit im bila berat badan > 30 kg dan 600.000-900.000 unit bila berat
badan < 30 kg, atau penisilin 2 x 500.000 unit/hari selama 10 hari. Jika alergi
penisilin, di berikan eritromisin 2 x 20 mg/kg BB/hari untuk 10 hari. Untuk
profilaksis di penisilin benzatin tiap 3 atau 4 minggu sekali. Bila alergi penisilin,
diberikan sulfadiazin 0,5 g/hari untuk berat badan < 30 kg atau 1 g untuk yang
lebih besar. Jangan lupa menghitung sel darah putih pada minggu-minggu
pertama, jika leukosit < 4.000 dan neutrofil < 35% sebaiknya obat dihentikan.
Diberikan sampai 5-10 tahun pertama bila ada kelainan jantung dan rekurensi.
3. Antiinflamasi
Salisilat biasanya dipakai pada demam reumatik tanpa karditis dan ditambah
kortikosteroid jika ada kelainan jantung. Pemberian salisilat dosis tinggi dapat
menyebabkan intoksikasi dengan gejala tinitus dan hiperpnea. Untuk pasien
dengan arthralgia saja cukup diberikan analgesik

Pada artritis sedang atau berat tanpa karditis atau tanpa kardiomegali,
salisilat diberikan 100 mg/kg BB/hari dengan maksimal 6 g/hari, dibagi dalam 3
dosis selama 2 minggu, kemudian dilanjutkan 75 mg/kg BB/hari selama 4-6
minggu kemudian.
Kortikosteroid diberikan pada pasien dengan karditis dan kardiomegali.
Obat terpilih adalah prednison dengan dosis awal 2 mg/kg BB/hari terbagi
dalam 3 dosis dan dosis maksimal 80 mg/hari. Bila gawat diberikan
metilprednisolon iv 10-40 mg diikuti prednison oral. Sesudah 2-3 minggu
secara berkala pengobatan prednison dikurangi 5 mg setiap 23 hari. Secara
bersamaan, salisilat dimulai dengan 75 mg/kg BB/hari dan dilanjutkan selama 6
minggu sesudah prednison dihentikan. Tujuannya untuk menghindari
efek rebound atau infeksi streptokokus baru.
Pengobatan terhadap DR ditujukan pada 3 hal yaitu 1). Pencegahan
primer pada saat serangan DR, 2). Pencegahan sekunder DR, 3). Menghilangkan
gejala yang menyertainya, seperti tirah baring, penggunaan anti inflamasi,
penatalaksanaan gagal jantung dan chorea.
Pencegahan primer bertujuan untuk eradikasi kuman streptokokus pada
saat serangan DR dan diberikan fase awal serangan. Jenis antibiotika, dosis dan
frekuensi pemberiannya dapat dilihat pada2 tabel di bawah ini.

Tabel Pencegahan Primer dan Sekunder Demam Reumatik

Pencegahan primer: pengobatan terhadap faringitis streptokokus untuk

mencegah serangan primer demam reumatik

Cara Pemberian Jenis Antibiotik Dosis Frekuensi

1,2 juta unit (600.000

unit untuk BB <27 kg)

Intramuskuler Benzatin PNC G Satu kali

Penisilin V
250 mg/400.000 4 kali sehari
unit selama 10 hari
Eritromisin

40 mg/kg BB/hari
(jangan lebih dari 3-4 kali sehari
1 gr/hari) selama 10 hari

Yang lain seperti

Klindamisin,
Oral Nafsilin Amoksilin, Dosis bervariasi
 Sefaleksin

Tetrasiklin dan sulfa jangan digunakan

Pencegahan sekunder: pencegahan berulangnya demam reumatik

Cara pemberian

Jenis Antibiotik Dosis Frekuensi

Intramuskuler

Benzatin PNC G 1,2 juta unit setiap 3-4 minggu

Penisilin V

250 mg 2 kali sehari

Sulfadiazin

500 mg sekali sehari

Eritromisin

Oral 250 mg 2 kali sehari

Tetrasiklin jangan digunakan

Pencegahan sekunder DR bertujuan untuk mencegah serangan ulangan DR,

karena serangan ulangan dapat memperberat kerusakan katup katup jantung
dan dapat menyebabkan kecacatan dan kerusakan katup jantung. Jenis
antibiotika yang digunakan dapat dilihat pada tabel di atas dan durasi
pencegahan sekunder dapat dilihat pada tabel di bawah:
Tabel durasi pencegahan sekunder demam reumatik

Kategori Durasi
Demam reumatik dengan karditis Sekurang-kurangnya 10 tahun sejak
dan kelainan katup yang menetap* episode yang terakhir dan sampai usia
 40 tahun dan kadang-kadang seumur
hidup

Demam reumatik dengan karditis

tanpa kelainan katup yang 10 tahun atau sampai dewasa, bisa
menetap* lebih lama
5 tahun atau sampai usia 21 tahun, bisa
lebih lama

Demam reumatik tanpa karditis

* Klinis atau ekokardiografi

Tetapi sayangnya preparat Benzatine Penisilin G saat ini sukar didapat dan tidak
tersedia diseluruh wilayah Indonesia. Pada serangan DR sering didapati gejala
yang menyertainya seperti gagal jantung atau chorea. Penderita gagal jantung
memerlukan tirah baring dan anti inflamasi perlu diberikan pada penderita DR
dengan manifestasi mayor karditis dan artritis. Petunjuk mengenai tirah baring
dan dan ambulasi dan penggunaan anti inflamasi dapat dilihat pada tabel di
bawah

Tabel Petunjuk Tirah Baring dan Ambulasi

Hanya artritis Karditis minimal Karditis sedang Karditis berat

Tirah baring 2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-4 bulan
Ambulasi
dalam rumah 1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan
Ambulasi luar
(sekolah) 2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan
Aktivitas Setelah 4-6 Setelah 6-10 Setelah 3-6 bervariasi
 penuh minggu minggu bulan

Tabel Rekomendasi Penggunaan Anti Inflamasi

Anti Karditis Karditis Karditis

inflamasi Hanya artitis minimal sedang berat
Prednison

- - 2-4 minggu* 2-6 minggu*

Aspirin

1-2 minggu 2-4 minggu + 6-8 minggu 2-4 bulan

Dosis: Prednison 2 mg/kg BB/hari dibagi 4 dosis Aspirin 100 mg/kg BB/hari
dibagi 6 dosis
* Dosis prednison ditappering dan aspirin dimulai selama minggu akhir
+ Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kg BB/hari setelah 2 minggu
pengobatan

Pada penderita DR dengan gagal jantung perlu diberikan diuretika,

restriksi cairan dan garam. Penggunaan digoksin pada penderita DR masih
kontroversi karena resiko intoksikasi dan aritmia. Pada penderita chorea
dianjurkan mengurangi stres fisik dan emosi. Penggunaan anti inflamasi untuk
mengatasi chorea masih kontroversi. Untuk kasus chorea yang berat
fenobarbital atau haloperidol dapat digunakan. Selain itu dapat digunakan
valproic acid, chlorpromazin dan diazepam.

Penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala tidak memerlukan

terapi. Penderita dengan gejala gagal jantung yang ringan memerlukan terapi
medik untuk mengatasi keluhannya. Penderita yang simtomatis memerlukan
terapi pembedahan atau intervensi invasif. Tetapi terapi pembedahandan
intervensi ini masih terbatas tersedia serta memerlukan biaya yang relatif
mahal dan memerlukan follow up jangka panjang.
Prognosis
Morbiditas demam reumatik akut berhubungan erat dengan derajat
keterlibatan jantung. Mortalitas sebagian besar juga akibat karditis berat,
komplikasi yang sekarang sudah jarang terlihat di negara maju (hampir 0%)
namun masih sering ditemukan di negara berkembang (1-10%). Selain
menurunkan mortalitas, perkembangan penisilin juga mempengaruhi
kemungkinan berkembangnya menjadi penyakit valvular kronik setelah
serangan demam reumatik aku. Sebelum penisilin, persentase pasien
berkembang menjadi penyakit valvular yaitu sebesar 60-70% dibandingkan
dengan setelah penisilin yaitu hanya sebesar 9-39%.
Profilaksis sekunder yang efektif mencegah kumatnya demam reumatik
akut hingga mencegah perburukan status jantung. Pengamatan menunjukkan
angka penyembuhan yang tinggi penyakit katup bila profilaksis dilakukan
secara teratur. Informasi ini harus disampaikan kepada pasien, bahwa
profilaksis dapat memberikan prognosis yang baik, bahkan pada pasien dengan
penyakit jantung yang berat.

Daftar Pustaka/Referensi
1. Sastroasmoro S, Madiyono B. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta: Binarupa
Aksara, [Link] 279-314
2. Hasan, Rusepro. Buku Kuliah Ilmu kesehatan anak jilid dua edisi keempat.
Jakarta: Bagian ilmu kesehatan anak FK UI, 1985. Hal. 734-752
3. Pusponegoro HD. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi 1.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2004. hal 149-153
4. Fayler, DC. Kardiologi Anak Nadas. Yogyakarta: Gajah Mada University
Press, 1996. Hal 354-366
5. Behrman, R.E. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak vol. 2 Ed. 15. Jakarta: EGC;
1999. hal 929-935
6. Samsi, TK, dkk. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak: RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Jakarta: UPT Penerbitan
Universitas Tarumanagara, 2000. hal 190-193
7. Penn State Medical Center. Rheumatic Fever. 31 Oktober 2006. (online).
([Link] diakses 13 Oktober 2015)
8. Ghaleb, Thuria. Rheumatic Fever Still Threatens Yemens’s Children. 22 Mei
2007. (online). ([Link] diakses 13 Oktober 2015)
9. Penatalaksanaan beberapa penyakit jantung dengan kegawatan pada
neonatus. Abdullah Afif Siregar, Sahat Halim, Mansur karo-Karo: MKN.
[Link], No 4, hal 228-239, Des1992.
10. Insidens dan problem penyakit jantung bawaan dan penyakit jantung
didapat di Bagian IKA FK-USU Medan: A. Afif Siregar, [Link],
Rusdidjas dan T. Bahri Anwar Djohan. Dipresentasikan pada Kongres
Nasional Ilmu Kesehatan Anak IX, Semarang, 14-17/06/1993.
11. Demam rematik dan penyakit jantung rematik di Bagian Ilmu
Kesehatan Anak fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS CM
Jakarta: A. Afif Siregar, Bambang Madiyono, Ismed N Oesman, Sudigdo
Sastroasmoro, Sukman Tulus Putra. MKN [Link] hal 133-147 No.3-
Sep 1993.
12. Lopez WL, de la Paz AG. Jones Criteria for Diagnosis of Rheumatic
Fever. A Historical Review and Its Applicability in Developing Countries.
In: Calleja HB, Guzman SV. Rheumatic fever and Rheumatic Heart
Disease, epidemiology, clinical aspect, management and prevention and
control programs. A publication of the Philipine Foundation for the
prevetion and control of rheumatic fever/rheumatic heart disease: Manila,
2001; p. 17- 26.
13. Chakko S, Bisno AL. Acute Rheumatic Fever. In: Fuster V, Alexander
RW, O’Rourke et al. Hurst The Heart; [Link]; 10th ed. Mc Graw-Hill: New
York, 2001; p. 1657 – 65.
14. Meador RJ, Russel IJ, Davidson A, et al. Acute Rheumatic Fever.
Available from:[Link]
15. Stollerman GH. Rheumatic fever (Seminar). Lancet 1997; 349: 935- 42
16. Madiyono B. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik pada
Anak di Akhir Milenium Kedua. In Kaligis RWM, Kalim H, Yusak M et
al. Penyakit Kardiovaskular dari Pediatrik Sampai Geriatrik. Balai
Penerbit Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta2001.p.3-16.
17. Stollerman GH. Can We Eradicate Rheumatic Fever in the 21st Century?
Indian Heart J 2001; 53: 25 –34.
18. Parillo S, Parillo CV, Sayah AJ, et [Link] Fever. Available
from:[Link]
19. Narula J, Chandrasekar Y, Rahimtoola S. Diagnosis of active rheumatic
carditis. The Echoes of change. Circulation 1999; 100:1576– 81.
20. Saxena A. Diagnosis of Rheumatic Fever: current status of Jones
Criteria and role of echocardiography. Indian J Pediatr; 2000 Mar:67(3
Suppl): S11-4.
21. Medeiros CCJ, Moraes AV, Snitcowsky R, et al. Echocardiographic
diagnosis of rheumatic fever and rheumatic valvar disease. Cardiol Young
1992; 2:236-39.
22. Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, et al. Echocardiographic
evaluation of Patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis.
Circulation 1996; 94: 73-82.
23. Park MK. Acute Rheumatic Fever. In: Pediatric Cardiology for
practitioners; 3rd ed. [Link]: Mosby, 1996; p. 302-09.
24. Achutti A, Achutti VR. Epidemiologi of rheumatic fever in the
developing world. Cardiol Young 1992; 2:206-15.
25. Veasy GL. Rheumatic fever –[Link] Jones and the rest of the story.
Cardiol Young 1995; 5: 293-01.
26. Williamson L, Bowness P, Mowat A, et al. Difficulties in diagnosing
acute rheumatic fever-arthritis may be short lived and carditis silent. BMJ
2000; 320: 362-65.
27. Ty ET and Ortiz EE. M-mode, cross sectional and color flow Doppler
echocardiographic finding in acute rheumatic fever. Cardiol Young
1992; 2:229-35.
28. Sukman TP, Sastroasmoro S, Madiyono B, et al. Echocardiographic
diagnosis of acute rheumatic fever in children. Paediat Indones 1993;
33:227-31.
29. Ashby, Carol Turkington, Bonnie Lee (2007). The encyclopedia of
infectious diseases (3rd ed.). New York: Facts On File. p. 292.
30. "Rheumatic Fever 1997 Case Definition". [Link]. 3 February 2015.
Retrieved 19 October2015.
31. Spinks, A; Glasziou, PP; Del Mar, CB (5 November 2013). "Antibiotics
for sore throat.". The Cochrane database of systematic reviews.
32. Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson; Mitchell, Richard N
(2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 403–6.
33. GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December
2014). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-
specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.". Lancet 385
(9963): 117–171.
34. Quinn, RW (1991). "Did scarlet fever and rheumatic fever exist in
Hippocrates' time?". Reviews of infectious diseases 13 (6): 1243–4.
35. "rheumatic fever" at Dorland's Medical Dictionary
36. Abbas, Abul K.; Lichtman, Andrew H.; Baker, David L.; et al. (2004).
Basic immunology: functions and disorders of the immune system (2 ed.).
Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders.
37. Faé KC, da Silva DD, Oshiro SE, et al. (May 2006). "Mimicry in
recognition of cardiac myosin peptides by heart-intralesional T cell clones
from rheumatic heart disease". J. Immunol. 176 (9): 5662–70.
38. Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Fausto, Nelson; Nelso Fausto; Robbins,
Stanley L.; Abbas, Abul K. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of
disease. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders.
39. Kaplan, MH; Bolande, R; Rakita, L; Blair, J (1964). "Presence of Bound
Immunoglobulins and Complement in the Myocardium in Acute Rheumatic
Fever. Association with Cardiac Failure". The New England Journal of
Medicine 271 (13): 637–45.
40. Brice, Edmund A. W; Commerford, Patrick J. (2005). "Rheumatic Fever
and Valvular Heart Disease". In Rosendorff, Clive. Essential Cardiology:
Principles and Practice. Totowa, New Jersey: Humana Press. pp. 545–563.
41. Caldas, AM; Terreri, MT; Moises, VA; Silva, CM; Len, CA; Carvalho,
AC; Hilário, MO (2008). "What is the true frequency of carditis in acute
rheumatic fever? A prospective clinical and Doppler blind study of 56
children with up to 60 months of follow-up evaluation". Pediatric
cardiology 29 (6): 1048–53.
42. Guilherme, L; Kalil, J; Cunningham, M (2006). "Molecular mimicry in
the autoimmune pathogenesis of rheumatic heart disease". Autoimmunity
39 (1): 31–9.
43. Kemeny, E; Grieve, T; Marcus, R; Sareli, P; Zabriskie, JB (1989).
"Identification of mononuclear cells and T cell subsets in rheumatic
valvulitis". Clinical immunology and immunopathology 52 (2): 225–37.
44. Roberts, S; Kosanke, S; Terrence Dunn, S; Jankelow, D; Duran, CM;
Cunningham, MW (2001). "Pathogenic mechanisms in rheumatic carditis:
Focus on valvular endothelium". The Journal of infectious diseases 183
(3): 507–11.