LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Parauna
KECAMATAN : Anggaberi
KABUPATEN/KOTA : Konawe
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor : / /KPR/ /2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya
bahwa:
1. Nama : RENDI ALANSYAH SULAEMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402240309050002
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Parauna. 03-09-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Masiswa
8. Alamat : Kel Parauna. RT 01 RW 01
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : Drs. Sulaeman
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : HAPSA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402244203680003
Tempat dan tanggal lahir : Motui, 02 Maret 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel Parauna. RT/RW-01/01
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parauna, 10 Juni 2025
Mengetahui;
Lurah Parauna
YULIASRI [Link]
NIP. 197804282007012012
*) nama lengkap[Link]
model-l1-sk-dirjen-pendis-no-473-tahun-2020/
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG [Link]
n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah
..........................................2025
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Anggaberi
di . Lerehoma
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas
nama
Calon suami : RENDI ALANSYAH SULAEMAN
Calon istri : MARSYA SAFITRI
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah : KEL / DESA WATULIWU KEC. LASUSUA KAB. KOLAKA UTARA
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Nikah dari /Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN KEC. ANGGABERI
................................................. RENDI ALANSYAH
SULAEMAN
LAMPIRANVIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR473TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N3
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertandatangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : RENDI ALANSYAH SULAEMAN
2. Bin : Drs. Sulaeman
3. Nomor Induk Kependudukan : 7402240309050002
4. Tempat dan tanggal lahir : Parauna. 03-09-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kel Parauna. RT 01 RW 01
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : MARSYA SAFITRI
2. Binti : Maswandi
3. Nomor Induk Kependudukan : 7408015810050001
4. Tempat dan tanggal lahir : Lasusua. 18-10-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kel Watuliwu. Kec. Lasusua Kab. Kolaka
Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Parauna, 10 Juni 2025
Calon Suami Calon Istri
RENDI ALANSYAH SULAEMAN MARSYA SAFITRI
LAMPIRANIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR473TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
[Link] N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : Drs. SULAEMAN
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : HAPSA
2. Binti : BUDU AMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7402244203680003
4. Tempat dan tanggal lahir : Motui, 02 – 03 - 1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Kel [Link] 01 RW 01
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1 Nama lengkap dan alias : RENDI ALANSYAH SULAEMAN
.
2 Bin /Binti : Drs. sulaeman
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 7402240309050002
.
4 Tempat dan tanggal lahir : Parauna. 03-09-2005
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
.
8 Alamat : Kel,Parauna
.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1 Nama lengkap dan alias : MARSYA SAFITRI
.
2 Bin/Binti : Maswandi
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 7408015810050001
.
4 Tempat dan tanggal lahir : Lasusua. 18-10-2005
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
.
8 Alamat : Kel Watuliwu. Kec. Lasusua Kab. Kolaka
. Utara
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk di gunakan seperlunya.
Parauana, 10 Juni 2025
Ayah, Ibu,
Drs. SULAEAMAN HAPSA
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Parauna
KECAMATAN : Anggaberi
KABUPATEN/KOTA : Konawe
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor : / /KPR/ /2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya
bahwa:
10. Nama : LENI MARLINA
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402244106910002
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat dan tanggal lahir : Unaasi. 06-06-1991
14. Kewarganegaraan : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan :
17. Alamat : Kel Parauna. RT 01 RW 02
18. Status pernikahan :
c. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . :
d. Perempuan : Perawan, Janda : Janda
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : [Link].M ( Almarhum )
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : SITI YANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402245007640001
Tempat dan tanggal lahir : Unaasi, 10 Juli 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel Parauna. RT/RW-02/02
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parauna, 10 Juni 2025
Mengetahui;
Lurah Parauna
YULIASRI [Link]
NIP. 197804282007012012
*) nama lengkap[Link]
model-l1-sk-dirjen-pendis-no-473-tahun-2020/
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG [Link]
n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah
..........................................2025
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Anggaberi
di . Lerehoma
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas
nama
Calon suami : JUWARLIN
Calon istri : LENI MARLINA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah : KEL PARAUNA KEC. ANGGABERI
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
9. Surat Pengantar Nikah dari /Kelurahan
10. Persetujuan calon mempelai
11. Fotokopi KTP
12. Fotokopi akte kelahiran
13. Fotokopi kartu keluarga
14. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
15. ..............................
16. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN KEC. ANGGABERI
................................................. LENI MARLINA
LAMPIRANVIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR473TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N3
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertandatangan di bawah ini:
C. Calon suami:
9. Nama lengkap dan alias : JUWARLIN
10. Bin : AHMAD. B ( Almarhum )
11. Nomor Induk Kependudukan : 7402182402830001
12. Tempat dan tanggal lahir : Rawua. 24-02-1983
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Wiraswasta
16. Alamat : Desa Amaroa, Kec. Uepai, Kab. Konawe
D. Calon Istri:
9. Nama lengkap dan alias : LENI MARLINA
10. Binti : [Link] ( ALMARHUM )
11. Nomor Induk Kependudukan : 7402244106910002
12. Tempat dan tanggal lahir : Unaasi. 06-06-1991
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :
16. Alamat : Kel Parauna. RT 01 RW 02
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Parauna, 10 Juni 2025
Calon Suami Calon Istri
JUWARLIN LENI MARLINA
LAMPIRANIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR473TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
[Link] N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : ABD. HAFID ( Almarhum )
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI YANA
2. Binti : RONDA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7402245007640001
4. Tempat dan tanggal lahir : Unaasi, 10 – 07 - 1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Kel [Link] 02 RW 02
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1 Nama lengkap dan alias : LENI MARLINA
.
2 Bin /Binti : ABD. HAFID ( Almarhum )
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 7402244106910002
.
4 Tempat dan tanggal lahir : Unaasi. 06-06-1991
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan :
.
8 Alamat : Kel Parauna. RT 01 RW 02
.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1 Nama lengkap dan alias : JUWARLIN
.
2 Bin/Binti : AHMAD.B ( Almarhum )
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 7402182402830001
.
4 Tempat dan tanggal lahir : Rawua , 24 – 02 - 1983
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Wiraswasta
.
8 Alamat : Desa Amaroa, Kec. Uepai, Kab. Konawe
.
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk di gunakan seperlunya.
Parauana, 10 Juni 2025
Ayah, Ibu,
ABD. HAFID ( ALM ) SITI YANA