RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)

PEMBANGUNAN GEDUNG KULIAH TERPADU

STAIN MADINA 2026

KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK

Pemberi Tugas :
INDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA
ISLAM NEGERI (STAIN) MANDAILING
NATAL
Lokasi Pekerjaan : Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabungan
Nomor Kontrak : ..........................................................................
.....
Waktu : 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender
Pelaksanaan

DISUSUN OLEH :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)

PEMBANGUNAN GEDUNG KULIAH TERPADU

STAIN MADINA 2026

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Pekerjaan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Diketahui Oleh
Penyedia Jasa Konsultan Pengawas Pengguna Jasa
PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI Pejabat Pembuat Komitmen

............................. ..............................
Paniha Hutahayan
Direktur Utama
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG KULIAH TERPADU

STAIN MADINA 2026

Lokasi Pekerjaan :

Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Mandailing

Natal,
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabungan.
 DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu ekternal dan internal

PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI yang bergerak di bidang Jasa Konstruksi

berkomitmen dan peduli terhadap Keselamatan Konstruksi khusus dalam
pencapaian penanganan isu keselamatan konstruksi dengan langkah-langkah
sebagai berikut:

1. Peduli dalam mempromosikan pemahaman akan kebutuhan keselamatan

konstruksi dan membudayakan keselamatan konstruksi dalam seluruh kegiatan
pelaksanaan konstruksi.
2. Peduli dalam melakukan sosialisasi tentang keselamatan konstruksi terhadap
seluruh tenaga kerja maupun masyarakat didalam lingkungan kerja konstruksi
3. Peduli dalam melaksanakan implementasi sesuai rencana keselamatan
konstruksi bedasarkan perundang-undangan yang berlaku dalam keselamatan
konstruksi nasional
4. Mencegah kecelakaan, kebakaran, sakit akibat kerja, keamanan dan
pencemaran lingkungan
5. Memantau dan mengevaluasi terhadap kinerja keselamatan konstruksi serta
melakukan perbaikan secara berkelanjutan

Daftar Identifikasi Isu INTERNAL dan EKSTERNAL

Berbagai macam isu yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi ini
dapat kami identifikasi sebagai berikut :

1 Identifikasi isu internal yang akan dihadapi pada saat pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi
diantaranya :
a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;
b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya,
pengetahuan, dan kompetensi (seperti modal, waktu, sumber daya manusia
proses, sistem, dan teknologi);
d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. Pengaturan waktu kerja;
f. Kondisi kerja; dan
g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
2 Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan
pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan
Keselamatan Konstruksi di antaranya:

a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;

b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi
baru, dan munculnya pekerjaan baru;
c. Pengetahuan baru tentang produk dan
pengaruhnya terhadap kesehatan dan keselamatan;
d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait
dengan pekerjaan konstruksi;
e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas
 A.2. PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paniha Hutahayan

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI
Dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Madina 2026 Lokasi
Pekerjaan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Mandailing Natal, Jalan Prof. Dr. Andi Hakim
Nasution, Panyabungan Pada Satuan Kerja KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) MANDAILING NATAL Tahun Anggaran
2026 Pusat berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Jakarta, 05 Juni 2026

PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI

Paniha Hutahayan
Direktur Utama
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI sebagai Penyedia Jasa pada
Pekerjaan Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Madina 2026
membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko, Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas,
dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak
sesuai lingkup pekerjaan yang dilaksanakan
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko K3, Skala Prioritas
K3, Pengedalian Resiko K3, dan Penanggung Jawab K3 terdapat pada
tabel berikut ini :

B.1. Sasaran Umum dan Program Umum

Sasaran Umum dan Program Umum berdasarkan identifikasi bahaya
penilaian risiko yang bersifat umum. Sasaran umum terdiri dari Sasaran
Kinerja Keselamatan Kerja, Sasaran Kinerja Kesehatan Kerja, Sasaran
Kinerja Keamanan Lingkungan Kerja dan Sasaran Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja.
Sasaran umum dan program umum kami adalah sebagai berikut :

B.1.1 ldentifikasi Bahaya

ldentifikasi terhadap bahaya dan risiko pekerjaan dilakukan dengan melihat
dan mempelajari seksama kondisi lapangan dan kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi selama pelaksanaan.

Meskipun dalam Lembar Data Pemilihan (LDP) sudah dicantumkan kategori

bahaya yang terjadi pada saat pelaksanaan pekerjaan, bahaya-bahaya
lainnya juga akan ditambahkan pada saat Kontrak guna mencegah terjadinya
kecelakaan kerja yang menimbulkan kerugian baik itu korban jiwa maupun
kerugian properti.
Bahaya-bahaya teridentifikasi selama pekerjaan antara lain dapat dilihat
pada Tabel 1 ldentifikasi bahaya, sasaran K3

Proyek,pengendalian risiko K3, program K3 dan biaya K3. Bahaya-

bahaya tersebut antara lain :
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Terkena alat berat, benturan pada kepala
3. Jatuh kedalam lubang galian saluran
4. Gangguan pernapasan dari debu hasil galian
5. Tertusuk benda tajam
Setelah bahaya-bahaya tersebut diatas diidentifikasi, maka selanjutnya dilakukan
penilaian (assessment) terhadap bahaya-bahaya tersebut untuk menentukan
risiko/mengklasifikasi dan bahaya atau risiko mana yang tergolong tinggi
(T), sedang (S) dan rendah (R ).

Cara untuk menentukan kategori bahaya dilakukan dengan cara membuat

matriks dengan kriteria evaluasi berdasarkan tingkat kekerapan peristiwa tersebut
terjadi dan tingkat keparahan yang terjadi. Tingkat kekerapan dan keparahan
pada setiap bahaya direpresentasikan dengan nilai (angka) 1, 2 dan 3.
Perkalian angka-angkatersebut akan menghasilkan angka-angka yang nantinya
melambangkan level dari bahaya dan risiko yang diakibatkan.

Kekerapan:
1 = jarang terjadi, maksimal 1 kali dalam rentang periode proyek
2 = terjadi paling tidak hanya 2 kali dalam rentang waktu proyek
3 = dapat berulang minimal satu kali dalam setiap bulan
Keparahan:
1 = luka ringan; dapat diobati dan melanjutkan pekerjaan setelah mendapat
perawatan
2 = luka sedang; tidak menimbulkan cacat permanen; menyebabkan
kehilangan hari kerja
3= l uka parah; fatal mengakibatkan cacat tubuh permanen hingga
meninggal dunia

Keterangan :
Nilai 1-4 Risiko Kecil
Nilai 5-12 Risiko Sedang
Nilai 13-25 Risiko Besar
 Pengendalian:
X = tidak mungkin dilakukan
O = dipertimbangkan sebagai langkah alternatif
V = upaya pengendalian yang mutlak dilakukan

Penilaian/ Pengkategorian terhadapTingkat Kekerapan

jarang terjadi; maksimal 1 kali dalam rentang periode

terjadi paling tidak hanya 2-3 kali dalam rentang
waktu proyek
Dapat berulang minimal satu kali dalam setiap bulan

Penilaian/Pengkategorian terhadap Tingkat Keparahan

Iuka ringan ; dapat diobati dan melanjutkan pekerjaan

mendapat perawatan
Iuka sedang ; tidak menimbulkan cacat permanen ;
menyebabkan kehilangan hari kerja
Iuka parah ; fatal mengakibatkan cacat tubuh
permanen meninggal dunia

Tabel B.7. Format Sasaran Umum dan Program Umum

No. Sasaran Umum Program Umum

A Kinerja Keselamatan Kerja Penerapan program K3 dengan
baik
B Kinerja Kesehatan Kerja BPJS Ketenagakerjaan
konstruksi
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan
Kerja
- Tidak ada pencemaran
lingkungan Tata Graha (Housekeeping )
Pengolahan Sampah dan
Limbah
Pemantauan emisi gas buang
D Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan Petugas Keamanan
keamanan yang Koordinasi Dengan Pihak Terkait
mengakibatkan berhentinya Pemantauan elemen
pendukung terstruktur
pelaksanaan pekerjaan
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)

TABEL 2. PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI

Kegiatan : Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Madina 2026
Lokasi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Mandailing Natal, Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabungan.
Tanggal dibuat : Jakarta, 05 Juni 2026

Sasaran Program
No. Pengendalian Resiko Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Sumber Daya
Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Memahami Dengan 1. Rambu dan barikade

Pasang rambu-rambu Lalu Lintas Tersedia Metode Kerja Baik, Tentang Resiko Pekerjaan Beton Dan 2. SDM sesuai dengan Sesuai Jadwal Cheklist 100% sesuai
1. Bekerja dengan memakai standard APD dan instruksi kerja dan Insiden dalam K-3 Struktur kebutuhan Pelaksanaan standard Petugas K3/Ahli K3
dan Berhati-hati dalam bekerja (arahan k-3) Serta Pertolongan 3. Masker,sepatu,Helm
Pertama Keselamatan,pelindung
Kepala

Penanggung Jawab K-3

B.3. Standar dan peraturan perundangan

Tabel 3. Standar Peraturan Perundang – Undangan

Nomor
Peraturan Perundang – Undangan
Dok.
1 Undang-Undang Dasar 1945
2 UU No. 1/1970 Tentang Keselamatan Kerja
3 UU No. 23/1992 Tentang Kesehatan
4 UU No. 3/1992 Tentang Jaminan Sosisal Tenaga Kerja
5 Undang-Undang No. 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi
6 Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3
7 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3)
Konstruksi Bidang
8 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. : Ins/11/M/BW/1997 Tentang
Pengawasan Khusus K3PenanggulanPenanggulangan gan
Kebakaran Kebakaran
9 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I No. : Kep-186/Men/1999 : Kep-
186/Men/1999 Tentang Unit PenanggulangTentang Unit
Penanggulanganan Kebakaran di Tempat Kerja Kebakaran di
Tempat Kerja
10 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. : Ins/11/M/BW/1997 Tentang
Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran

Tabel B.9. Standar Peraturan Perundang – Undangan

No. Uraian Peraturan Terkait Keterangan
1 Pasal 1 ayat
Penggunaan tenaga UU Nomor 1 Tahun 1970
(6)
kerja yang Tentang Keselamatan
berkompeten Kerja
2 Pasal 86
Kewajiban UU Nomor 13 Tahun
Perusahaan 2003 Tentang
melindungi pekerja Ketenagakerjaan
Pasal 59
3 Standar keamanan,
UU Nomor 2 Tahun
Keselamatan,
2017 Tentang Jasa
Kesehatan,
Konstruksi
Keberlanjutan (K4)
 Tabel 4. Standar Peraturan Perundang – Undangan

PERATURAN / KETENTUAN PERATURAN / KETENTUAN

Peraturan Menteri Tenaga Kerja
K 3 Pada Konstruksi Bangunan
No.01/Men/1980
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Kualifikasi Juru Las
No.02/Men/1982
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Tata Cara Pelaporan Dan
No.03/Men/1998 Pemeriksaan Kecelakaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Syarat-Syarat Pemasangan Dan
No.04/Men/1980 Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Panitia Pembina Keselamatan Dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Kesehatan Kerja Serta Tata Cara
[Link] 04/Men/1987 Penunjukkan Ahll Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Pesawat Angkat Dan Angkut
No. Perm05/Men/1985
Keputusan Menteri Tenaga Unit Penanggulangan Kebakaran Di
Kerja Tempat
[Link]-186/Men/1999 Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat
Dan
Kerja
Transmigrasi No.
[Link]/Men/1981
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Kualifikasi Dan Syarat-Syarat
Dan Operator Keran Angkat
Transmigrasi No.
[Link]/Men/1989
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi No. Dalam Penyelenggaraan
Per.O2/Men/L980 Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Perburuhan Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
No. 7 tahun 1964 Penerangan Dalam Tempat Kerja
Nilai Ambang Batas Faktor Fisika
[Link] No. Kep.
51/Men/1999 Di Tempat KerjaKerja
Nilai Ambang Batas Faktor Kimika
Surat Edaran No.
Di Tempat KerjaKerja
Seso1/Men/1997
Surat Edaran Dirjen Binawas
Penggunaan Alat Pelindung Diri
No 05/Bw/1997
C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C 1 Sumber Daya
C 1.1 Peralatan

TABEL C.1.1. DAFTAR PERALATAN UTAMA

Jakarta, 05 Juni 2026

PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI

Paniha Hutahayan
Direktur Utama
C. 1.2. Material
TABEL C.1.2. DAFTAR MATERIAL UTAMA

NO JENIS BAHAN SAT SPESIFIKASI BAHAN KETERANGAN

1 Batu belah m3 Setempat & ex Kali serayu Non B3

2 Batu pecah 10/15 cm m3 Produksi Manual ex kali Serayu Non B3

3 Batu pecah 5/7 cm m3 Produksi pecah mesin (crusher) dan Manual ex kali Non B3
Serayu
4 Batu pecah 3/5 cm m3 Produksi pecah mesin (crusher) dan Manual ex kali Non B3
Serayu
5 Batu pecah 2/3 cm m3 Produksi pecah mesin (crusher) dan Manual ex kali Non B3
Serayu
6 Batu pecah 1/2 cm m3 Produksi pecah mesin (crusher) dan Manual ex kali Non B3
Serayu
7 Batu pecah 0,50 - 1 cm m3 Produksi pecah mesin (crusher) dan Manual ex kali Non B3
Serayu
8 PC Kg ASTM Type I, Ex Holcim atau Tiga Roda Non B3
9 Besi beton polos/ulir Kg Ex KS Non B3
11 Kawat bendrat Kg Ex KS Non B3
12 Paku, reng, usuk, Kg Ex KS Non B3
13 Kayu tahun balok m3 Lokal Non B3
15 Kayu tahun perancah m3 Lokal Non B3
16 Papan kayu tahun Lbr Lokal Non B3
17 Papan kayu Kruing m3 Ex Kalimantan Non B3
18 Papan kayu tahun m3 Lokal Non B3
19 Usuk Kayu tahun Btg Lokal Non B3
21 Pasir Pasang m3 Ex Kalisapi Non B3
22 Pasir Urug m3 Ex Kali Serayu Non B3
23 Pasir beton m3 Ex Kalisapi Non B3
24 Sirtu m3 Ex Kali Serayu Non B3
26 Minyak solar Ltr Ex Pertamina Non B3
27 Genteng Bitumen m2 Onduline setara Non B3
28 Pipa btg Supralon, Vinilon, Unilon, Pralon, Sekualitasnya Non B3
C.2 KOMPETENSI
Memuat daftar personil inti dalam pelaksanaan pekerjaan konstruksi

DAFTAR PERSONEL INTI YANG DIGUNAKAN

C.3 KEPEDULIAN
Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi.
Kami tuangkan dalam lembar petunjuk kerja berupa Job Safety Analysis (JSA) yang merupakan kontrol utama.
dalam penyusunan JSA disesuaikan dengan item pekerjaan yang dilaksanakan
berikut kami sampaikan contoh standar form JSA perusahaan kami yang merupakan detail penjelasan untuk bab (D)
RKK konstruksi ini
C.4. Komunikasi

Tabel C.3. Jadwal Program Komunikasi

No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

Induksi Keselamatan Pelaksana Utama Awal Mulai Kontrak
1
Konstruksi (safety dan Petugas K3 & Tiap Minggu
induction)
2 Pertemuan pagi Pelaksana Utama
Setiap Pagi
hari (safety dan Petugas K3
morning)
3 Pertemuan kelompok Pagi dan Awal
Petugas K3 dengan Mandor
kerja (toolbox meeting) Mulai Item
Pekerjaan
4 Direktur, Pelaksana,
Rapat Keselamatan Tiap Bulan
Petugas K3, Mandor,
Konstruksi (construction dan
Kepala Kerja
safety meeting) Mingguan
5 HSE Statistic Board Petugas K3 Setiap Mingguan
6 Papan Pengumuman Awal Mulai Kontrak
Pelaksana Utama
Keselamatan & Sesuai Kebutuhan
dan Petugas K3
Konstruksi Plot Kerja

C.5. Informasi Terdokumentasi

a. Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi

terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa
prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan
lain-lain yang terdokumentasi.

b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian

dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKS
PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI sebagai Penyedia Jasa pada Pekerjaan
Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Madina 2026 akan secara
berkala dan kontinu melaksanakan operasi keselamatan konstruksi pada saat
Pelaksanaan Kontrak sesuai lingkup pekerjaan yang dilaksanakan dengan
mengacu pada program yang telah disepakati bersama PPK, dan sesuai acuan
isian form JSA yang kami ajukan.

Operasi Keselamatan Konstruksi tersebut mencakup penilaian operasi

Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko K3, Skala Prioritas K3, Pengedalian
Resiko K3, dan Penanggung Jawab K3 terdapat pada tabel form JSA berikut ini
 ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN
JSA OT NKI/IV/2024
(JOB SAFETY ANALYSIS)

No. WO : Area Pekerjaan Dilakukan :

No. JSA 001
Hari / Tanggal : ................................
Perusahaan Pelaksana PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI Disiapkan Oleh Direview Oleh Disetujui Oleh
List Nama Pekerja HSE
Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Performing Authority Site Authority Area Authority
Project KABID PPTK
Madina 2026 (Pelaksana Langsung) (Senior SPV ) (Manager Area)
Nama PIC (Person in 1. IMAN
..................................... Nama
Charge) 2. RIZKY
Posisi / Bagian 3. FISI
4. SUMURUNG
Tanda
5. DONY
Aktivitas Pekerjaan ...................................... Tangan
6. DAVID
7. BIKNER
APD YANG DIPERLUKAN
√ Safety Helmet √ Safety Rubber Boots Lainnya :
√ Leather Hand Gloves √ Jas Hujan
Safety Glasses Face
Shield
Safety Body Harness Ear Plug / Ear Muff
Rubber Hand Gloves Respirator / Masks
Sequence of Basic Job Steps Hazard Recommended Action Role Responsibility
No.
Tahapan Pekerjaan Bahaya yang Timbul Tindakan Pengendalian Penanggung Jawab
Supervisor Pekerja dan
1 Persiapan Alat Kerja Peralatan tidak aman karena umur alat Pemeriksaan/validasi peralatan
HSE

Gagang alat patah dan pekerja tergores/terluka Penggunaan APD lengkap dan penyiapan PPPK

Menggunakan sepatu safety, celana panjang, melihat dengan Supervisor Pekerja dan
2 Perjalanan ke area dan di area kerja Terserempet/tertabrak kendaraan umum dan kendaraan material
jelas area yang dilalui HSE

Menggunakan safety vest, berjalan di area pejalan kaki

Memeriksa drawing, memastikan tidak ada kabel di dalam Supervisor Pekerja dan
3 ..................... Terdapat jaringan kabel listrik bertegangan
tanah, mematikan listrik HSE

........................ Terkena Percikan Tanah/batu kerikil Menggunakan helm

...................... Terserempet kendaraan material Memasang barikade

 ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN
JSA OT NKI/IV/2024
(JOB SAFETY ANALYSIS)

No. WO : Area Pekerjaan Dilakukan :

No. JSA 002
Hari / Tanggal : ................................
Perusahaan Pelaksana PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI Disiapkan Oleh Direview Oleh Disetujui Oleh
List Nama Pekerja HSE
Pembangunan Gedung Kuliah Terpadu Stain Performing Authority Site Authority Area Authority
Project KABID PPTK
Madina 2026 (Pelaksana Langsung) (Senior SPV) (Manager Area)
Nama PIC (Person in 1. IMAN
..................................... Nama
Charge) 2. RIZKY
Posisi / Bagian 3. FISI
7. SUMURUNG
Tanda
8. DONY
Aktivitas Pekerjaan .................................... Tangan
9. DAVID
7. BIKNER
APD YANG DIPERLUKAN
√ Safety Helmet √ Safety Rubber Boots Lainnya :
√ Leather Hand Gloves √ Jas Hujan
Safety Glasses Face
Shield
Safety Body Harness Ear Plug / Ear Muff
Rubber Hand Gloves Respirator / Masks
Sequence of Basic Job Steps Hazard Recommended Action Role Responsibility
No.
Tahapan Pekerjaan Bahaya yang Timbul Tindakan Pengendalian Penanggung Jawab
Supervisor Pekerja dan
1 Persiapan Alat Kerja Peralatan tidak aman karena umur alat Pemeriksaan/validasi peralatan
HSE

Gagang alat patah dan pekerja tergores/terluka Penggunaan APD lengkap dan penyiapan PPPK

Menggunakan sepatu safety, celana panjang, melihat dengan Supervisor Pekerja dan
2 Perjalanan ke area dan di area kerja Terserempet/tertabrak kendaraan umum dan kendaraan material
jelas area yang dilalui HSE

Menggunakan safety vest, berjalan di area pejalan kaki

Memeriksa lokasi, memastikan tidak ada pijakan tanah labil, Supervisor Pekerja dan
3 ......................................... Terdapat lahan pijakan yang rapuh
memasang papan pijakan/bambu HSE

......................................... Terkena Percikan batu kerikil Menggunakan helm

......................................... Terkena Sisi Batu Pecah yang Tajam Menggunakan Sarung tangan
 Tabel Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No. Kegiatan PIC 1. 2. 3. 4. Ket
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Inspeksi Keselamatan Inspeksi Keselamatan
1.
Konstruksi Petugas K3
Patroli Keselamatan Pelaksana Utama dan
2.
Konstruksi Petugas K3
Direktur, Pelaksana dan
3. Audit Internat
Penanggung jawab K3

Jakarta, 05 Juni 2026

PT. PUBAGOT NAWACITA SINERGI

Paniha Hutahayan
Direktur Utama
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

E .2. Tinjauan Manajemen

Berikut petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen yang kami
laksanakan dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
merupakan program yang untuk meningkatkan kinerja keselamatan
konstruksi. Tinjauan manajemen dilakukan berdasarkan hasil audit atau
kecelakaan kerja pada pekerjaan konstruksi yang menyebabkan fatality.

Berdasarkan audit dan laporan hasil inspeksi menjadi bahan untuk pelaporan
audit internal dan dituangkan dalam risalah rapat perusahaan untuk
manajemen K3

Berikut kami sampaikan format risalah rapat tinjuan manajemen kami :

ELEMEN XX

TINJAUAN MANAJEMEN

Nomor
Revisi Ke-
Tanggal Berlaku

Risalah Rapat Tinjauan Manajemen

Hari/Tanggal : ............................................
Waktu : ............................................
Tempat : ............................................
Peserta : ............................................

No. Permasalahan Rencana Tindak Lanjut Target Waktu Status Penanggung Jawab
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
dst