SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGANTI TAHUN 2024

Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA

Kami yang bertanda tangan pada daftar di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima 10 (Sepuluh)

Kilogram beras dalam rangka Penyaluran CPP untuk pemberian Bantuan Pangan
Tahun 2024 dengan kualitas baik.

No Nama PBP Yang Alamat NIK Nama Alamat NIK

Tidak Ditemukan PBP
Pengganti
1, AGUS SUBEKTI TEBING 1608187 BUDIYONO TEBING 3309051
SARI 0573000 SARI 1039490
MULYA 33 MULYA 02

2. AULIA HIDAYAT TEBING 1302091 SUGENG TEBING 1608052

SARI 3088600 SARI 4048500
MULYA 01 MULYA 01

3. BUDI SANTOSO TEBING 1608181 EVA ETIKA TEBING 1608196

SARI 2058200 SARI 6079600
MULYA 05 MULYA 01

4 DIAN ENIK KOMARIAH TEBING 1608184 AGUS TEBING 1608071

SARI 9068900 SUSENO SARI 7089200
MULYA 03 MULYA 08

5 EKO HARYADI TEBING 1608051 KADIR TEBING 1608182

SARI 2049800 SARI 9118200
MULYA 02 MULYA 01

6. IKBAL HUSIN TEBING 1671020 RINI UTARI TEBING 1608185

SARI 4088000 NINGSIH SARI 7018400
MULYA 05 MULYA 01

7 IRVA’I TEBING 1608180 TAMAN TEBING 1608180

SARI 1078900 SARI 3048800
MULYA 03 MULYA 01

8 MARZUKI TEBING 1608050 SLAMET TEBING 1608180

SARI 6116700 SRIYANTO SARI 8067500
MULYA 01 MULYA 03

9 MUHARTO TEBING 1608180 SUHARNO TEBING 1608181

SARI 2064700 SARI 5047200
MULYA 01 MULYA 01
 10 SARSI TEBING 1608184 SRI TEBING 1608184
SARI 3073800 AGUSTINA SARI 9088600
MULYA 01 MULYA 01

11 SUMARNO TEBING 1603051 SEPTIA TEBING 1608056

SARI 5058000 MULYANA SARI 0100100
MULYA 07 MULYA 02

12 SUMIRAH TEBING 1608185 AMRI TEBING 1608181

SARI 1074900 SARI 6028400
MULYA 01 MULYA 02

13 THOMAS ANDI S TEBING 1608180 SUDANA TEBING 1608180

SARI 4048200 SARI 3059500
MULYA 04 MULYA 01

….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
KEPALA DESA
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH ( )

Keterangan :

* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.

** Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 AGUS BUDIYONO 3309051 TEBING MAMPU
SUBEKTI 1039490 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 AGUS BUDIYONO 3309051 TEBING MAMPU
SUBEKTI 1039490 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 AGUS BUDIYONO 3309051 TEBING MAMPU
SUBEKTI 1039490 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 AULIA SUGENG 1608052 TEBING MAMPU
HIDAYAT 4048500 SARI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 BUDI EVA ETIKA 1608196 TEBING MAMPU
SANTOSO 0796000 SARI
1 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 DIAN ENIK KADIR 1608051 TEBING PINDAH
KOMARIAH 2049800 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 IKBAL HUSIN RINI UTARI 1608185 TEBING TIDAK
NINGSIH 7018400 SARI DITEMUKAN
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 IRVAI TAMAN 1608180 TEBING MAMPU
3048800 SARI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 MARZUKI SLAMET 1608180 TEBING MAMPU
SRIYANTO 8067500 SARI
03 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 MUHARTO SUHARNO 1608181 TEBING PINDH
5047200 SARI DOMISILI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 SARSI SRI 1608184 TEBING MENINGGAL
AGUSTINA 9088600 SARI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 SUMARNO SEPTIA 1608056 TEBING MAMPU
MULYANA 0100100 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 SUMIRAH AMRI 1608181 TEBING MAMPU
6028400 SARI
02 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 THOMAS ANDI SUDANA 1608180 TEBING MAMPU
S 3059500 SARI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI
Nomor : 134/78/2014/BAST/2024
Alokasi bulan : MARET
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OKU RIMUR
KECAMATAN : BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : TEBING SARI MULYA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti
yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima
Penggantia Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat n*
Pengganti Pengganti
1 EKO KADIR 1608182 TEBING MAMPU
HARIYADI 9118200 SARI
01 MULYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat**
Cap Pos

(Tanda Tangan)
RUDIANSYAH (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima
bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).Aparat setempat adalah pengurus RT/RW
atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima
bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.