Scribd
Unggah
1 tayangan2 halaman

Form Pe Rabies

Dokumen ini adalah formulir penyelidikan epidemiologi untuk kasus rabies, mencakup identitas pasien, gejala yang timbul, riwayat gigitan hewan, riwayat pengobatan, dan pemeriksaan spesimen. Formulir ini juga mencatat informasi tentang vaksinasi hewan dan riwayat kontak dengan hewan penular rabies. Tanggal penyelidikan dan nama petugas yang terlibat juga dicantumkan.

Diunggah oleh

areifhanyr
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
1 tayangan2 halaman

Form Pe Rabies

Dokumen ini adalah formulir penyelidikan epidemiologi untuk kasus rabies, mencakup identitas pasien, gejala yang timbul, riwayat gigitan hewan, riwayat pengobatan, dan pemeriksaan spesimen. Formulir ini juga mencatat informasi tentang vaksinasi hewan dan riwayat kontak dengan hewan penular rabies. Tanggal penyelidikan dan nama petugas yang terlibat juga dicantumkan.

Diunggah oleh

areifhanyr
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES ( PE RABIES )

Provinsi : Desa :

Kab/Kota : Dusun/RT :

Kecamatan : Puskesmas :

Nik Pasien :

I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Alamat : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Nomor HP :
II. IDENTIFIKASI PENYAKIT
Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset) : tanggal ……………
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar

[Link] terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Takut pada air (hydrophobia)

g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya /Tidak bila Ya kapan………………….

2. Hewan apa yang mengigit : Anjing / kucing / kera / …………………...

3. Lokasi gigitan di : Muka / telinga / leher / tangan kaki / perut /


bokong

4. Bagaimana tipe luka gigitan : sayatan / cakaran / parut / tembus

5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba / memegang / menggangu / galak

6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya / Tidak, bila tidak apa tindakannya

7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb : …………………………………..

No hp pemilik Anjing : …………………………………..

8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies : a. Apakah pernah divaksinasi ? Ya /

Tidak b. Bila Ya, kapan terakhir divaksinasi

III. RIWAYAT PENGOBATAN


1. Bagaimana merawat luka ; dicuci dgn air / air & sabun/ antiseptic lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :……………………………………..
3. Obat yang sudah di berikan :………………………………………..
4. Apakah penderita diberikan vaksin Anti Rabies(VAR) : Ya / Tidak,
Bila Ya,kapan diberikan berapa kali ……………………………………………..
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis : sembuh / meninggal/ tidak
tahu

IV. RIWAYAT KONTAK


1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama :
Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut
………………………………………….
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang mengigit orang di lokasi kejadian : Ya / Tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang mengigit …………………………………
4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang mati / mengigit :
Ya / Tidak
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka, hasil lab + / -
2. Sediaan lain : ……………………….., hasil lab + / -

Tanggal penyelidikan :
…………………………………………..

Tanggal

Diberi

VAR 1 / H0 VAR 11/H7 VAR 111/H21 VAR 1V/H VAR V/H

Nama petugas : Nama petugas : Nama petugas : Nama petugas : Nama petugas :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Entikong Pembuat Laporan

GATOT SETIARNO, S.K.M AREIFHANY RANSHA, [Link]


NIP. 19770706 199703 1 005 NIP. 19901120 202421 1 014

Anda mungkin juga menyukai