Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….........
2. Bin : ………………………………………….................
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………….................
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
8. Alamat : ………………………………………….................
………………………………………….................
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….........
2. Binti : ………………………………………….................
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………….................
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
8. Alamat : ………………………………………….................
………………………………………….................
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
….......................,...........................20….
Calon Suami Calon Istri
........................................... ...........................................
..... .....
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : DATA CALON SUAMI (DIISI SESUAI KTP)
2. Bin : ………………………………………….................
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………….................
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
8. Alamat : ………………………………………….................
………………………………………….................
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : DATA CALON ISTRI (DIISI SESUAI KTP)
2. Binti : ………………………………………….................
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………….................
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
8. Alamat : ………………………………………….................
………………………………………….................
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
….......................,...........................20….
Calon Suami Calon Istri
........................................... ...........................................
..... .....