PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan
Telp. 0341 – 4342036/085100532160 Email : puskesmaskromengan@[Link]
KROMENGAN – 65191
SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA PESERTA DIDIK
Yth. Kepala Puskesmas/ Rumah Sakit
Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjututnya pada:
Nama Peserta Didik :
Usia :
Kelas :
Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari…………./tanggal…………………, di (Nama Sekolah)
……………. Didapatkan hasil pemeriksaan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………,…………………20...
Dokter/ Bidan/ Perawat yang mengirim
(...................................)
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan
Telp. 0341 – 4342036/085100532160 Email : puskesmaskromengan@[Link] Telp. 0341 – 4342036/085100532160 Email : puskesmaskromengan@[Link]
KROMENGAN – 65191 KROMENGAN – 65191
SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
PESERTA DIDIK PESERTA DIDIK
Yth. Kepala Puskesmas/ Rumah Sakit Yth. Kepala Puskesmas/ Rumah Sakit
Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjututnya pada: Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjututnya pada:
Nama Peserta Didik : Nama Peserta Didik :
Usia : Usia :
Kelas : Kelas :
Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari…………./tanggal…………………, di (Nama Sekolah)……………. dilaksanakan pada hari…………./tanggal…………………, di (Nama Sekolah)…………….
Didapatkan hasil pemeriksaan: Didapatkan hasil pemeriksaan:
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
………,…………………20... ………,…………………20...
Dokter/ Bidan/ Perawat yang mengirim Dokter/ Bidan/ Perawat yang mengirim
(...................................) (...................................)