FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth
Sejawat Ketua IDI Cabang Klaten
Di Klaten

Dengan ini, saya :

Nama : Taufan Adi Nugroho
Tempat, tgl lahir : Sleman, 14 Maret 1988
Lulusan FK : Kedokteran
Jenis Praktek : Umum
NPA IDI : 171405
Anggota IDI Cabang : Klaten
Alamat Rumah : Gombang, Rt.01 Rw.06 Sajen, Trucuk
No. Telp/HP : 081392418000
Pekerjaan : Dokter
Alamat Tempat kerja : Jl. Raya Bayat Wedi, Trotok Jiwo Kulon Klaten

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek,

karena saya bermaksud untuk memohon Surat Ijin Praktek Baru/Perpanjangan
SIP/Pindah tempat praktek *) pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : Apotek Pandanaran Medika Farma

Alamat : Jl. Raya Bayat Wedi, Trotok Jiwo Kulon Klaten
Jam Praktek : Senin – Sabtu & 15.00 – 17.00
2. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………..……………………………………………
Alamat : ……………………………………..……………………………………………
Jam Praktek : ……………………………………..……………………………………………
3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………..……………………………………………
Alamat : ……………………………………..……………………………………………
Jam Praktek : ……………………………………..……………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Klaten,27 Mei 2025

Pemohon ,

…………………………………

SAKSI ANGGOTA IDI Cab. Klaten

1) Saksi Pertama 2.)Saksi Kedua :
Nama : ……………..…………… Nama : ………..…………………….
NPA IDI : ……………..…………… NPA IDI : …………….….…………….
Alamat : ……………..…………… Alamat : ………………..…………….

Tanda Tangan : ……………..…………… Tanda Tangan : ……………………..……….

 DAFTAR TILIK ADMINISTRASI
PERSYARATAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Tanggal Masuk : …………………………..

Nama : Taufan Adi Nugroho

Tempat & tgl lahir : Sleman, 14 Maret 1988
Lulusan FK : Kedokteran
NPA IDI : 171405
Anggota IDI Cabang : Klaten
Alamat Rumah : Gombang, Rt.01 Rw.06 Sajen, Trucuk
[Link] : 081392418000

NO JENIS PERSYARATAN Jenis VERIF VERIF KRIP

Berkas AWAL ADA BLM
(ADMIN) ADA
1. Ijazah dokter/dokter spesialis FC V
2. Surat Keterangan / Pengantar Kolegium/ PDSP bagi dokter Asli V
spesialis
3. Surat Tanda Regristrasi (STR) FC
4. Surat Ijin Praktek (SIP) Lama bagi perpanjangan/ penambahan/ FC
pindah
5. KTA IDI FC V
6. Surat permohonan pindah tempat praktek bagi yang Asli
mengajukan permohonan pindah tempat praktek
7. Mengisi formulir permohonan rekomendasi surat Ijin Praktek Asli V
dengan minimal 2 (dua) orang saksi dari Anggota IDI Cabang
Klaten
8. Surat Pernyataan Tempat Praktek Bermeterai Asli V
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang sudah memiliki SIP Asli
10. Bagi anggota IDI diluar wilayah IDI Cabang Klaten harus dengan Asli
surat keterangan IDI Cabang asal, tentang rekomendasi ijin
praktek yang telah dikeluarkan
11. Bukti pembayaran biaya administrasi rekomendasi FC
12. Bukti pelunasan iuran anggota IDI cabang Klaten sampai Masa FC
Berlaku STR
13. Pas Foto ukuran (3x4) cm sebanyak 2 lembar Asli
14. Ijin Operasional Klinik Bagi dokter yg berpraktek di Klinik FC
15 KTA Koperasi / Bukti bayar koperasi IDI Klaten FC
Paraf
Nama
*) Syarat wajib lengkap
Kesimpulan :
Ybs dinyatakan disetujui/tidak disetujui diproses lebih lanjut untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Ijin Praktek

Klaten,27 Mei 2025

Petugas KRIP,

...……………………………....……..
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufan Adi Nugroho
NPA IDI : 171405
Alamat : Gombang, Rt.01 Rw.06 Sajen, Trucuk
Anggota IDI Cabang : Klaten

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya mempunyai Surat Ijin Praktek
yang bertempat di :
1. Nama Sarana Kesehatan : Apotek Pandanaran Medika Farma
Alamat : Jl. Raya Bayat Wedi, Trotok Jiwo Kulon Klaten
2. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
3. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 27 Mei 2025

Yang Menyatakan,

Materai

Rp.10.000

……………………………………….…