PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Pahlawan No. 1 RT. 34 Gedung MPP Samarinda, 75123, Telepon - Faks
Website : [Link] - Email : [Link]@[Link]
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
Nomor: NR64722501004709
Dasar: a. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 25 Tahun 2021 tentang Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
c. Peraturan Wali Kota Samarinda Nomor 33 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Kewenangan
Penandatanganan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan.
Memberi Izin kepada:
Nama : Irmayanti Irwan
Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 05 Juni 1999
Alamat Rumah : Jalan KH Samanhudi RT 07 No 09, Desa/Kel. Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur
Untuk melaksanakan
Profesi : Apoteker
Alamat Praktik : PBF PT. Antarmitra Sembada, Jalan Kadrie Oening No 97
Desa/Kel. Air Hitam, Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Provinsi
Kalimantan Timur
Nomor STR : CS00001304419172
Surat Izin Praktik (SIP) ini berlaku sampai dengan tanggal 30 September 2029
Dikeluarkan di : Kota Samarinda
Pada Tanggal : 14 Januari 2025
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KOTA SAMARINDA
TTESINI
H. JULIA NOOR, [Link]
Pembina Utama Muda
NIP. 196507171986091001
Tembusan :
Walikota Samarinda
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara.