SURAT PERNYATAAN KEGIATAN USAHA MIKRO TERKAIT TATA RUANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : Perorangan. MILA KARMILA
Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nama Penanggungjawab : MILA KARMILA
Nomor Identitas (KTP) : 3204106410860011
No Telepon : 895355610930
Email (jika ada) : mila19861024@[Link]
Alamat : PUTERACO GADING PERMAI BLOK D3 NO 6, Desa/Kelurahan
Cangkuang, Kec. Rancaekek, Kab. Bandung, Provinsi Jawa Barat
Lokasi Usaha : Putraco Gading Permai Blok D3 no 6 rancekek cangkuang haur pugur,
Desa/Kelurahan Cangkuang, Kec. Rancaekek, Kab. Bandung, Provinsi
Jawa Barat
Titik Koordinat (Lat/Long) : -6.975133483454759/107.79924094676973
Kegiatan Usaha (KBLI - : 56103 – Kedai Makanan
Judul)
Luas Lahan yang dimohon : 60.00 M²
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi kegiatan usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang;
2. Skala kegiatan usaha kami adalah Usaha Mikro sesuai dengan jumlah isian total modal usaha yang
tidak lebih dari Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025.
3. Bersedia untuk menerima pembinaan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang tata ruang, gubernur, bupati atau walikota, apabila ditemukan ketidaksesuaian antara kegiatan
usaha dengan Rencana Tata Ruang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha
yang telah kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai peraturan perundang-undangan.
Kab. Bandung, 31 Mei 2026
Penanggung Jawab,
ttd.
MILA KARMILA
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.