SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (1):
Nama Orang Tua : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Sesuai KK : .......................................................................................
Adalah orang tua/wali dari calon murid (2):
Nama Calon Murid : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Sesuai KK : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Alamat yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK) adalah alamat yang menggambarkan
kondisi sebenarnya domisili/tempat tinggal calon murid saat ini.
2. Seluruh dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan adalah benar sesuai dengan
keterangan yang tercantum dalam dokumen yang digunakan.
3. Semua dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Jika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan yang
disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan menerima pembatalan atas
penetapan diterimanya anak saya sebagai murid baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan penerimaan murid baru SMA
............................................... Kab/Kota .............................Provinsi Lampung Tahun Ajaran
2026/2027.
……………………, ………………. 2026
Orang Tua/Wali Calon Murid,
Materai
10.000
(…………………………………………...)
*Catatan
1) Biodata orang tua/wali
2) Biodata calon murid