PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Pelaku Usaha : PT MITRA UCINDO UTAMA
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1245000300234
3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : SPBU Pertashop
4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat, Cair Dan Gas
Dan Produk YBDI
5. Nama Penanggung Jawab : CINDY SUMAMPOW
6. Jabatan :
7. Alamat : JL. BLOK SIPEUREUP, Kel. Cintamanik, Kec. Cigudeg, Kab.
Bogor, Provinsi Jawa Barat
8. Lokasi Usaha : Kp. Leuwibengkok , Kel. Sadeng Kolot, Kec. Leuwisadeng, Kab.
Bogor, Provinsi Jawa Barat
9. Telepon :0
10. Email : mitraucindoutama18@[Link]
11. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan, baik kegiatan utama
maupun kegiatan pendukung sesuai dengan Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang
membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan: : SPBG Gas Elpiji
Menyatakan kesanggupan untuk:
1. Memenuhi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam matriks UKL-
UPL;
2. Memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:
a) pemenuhan baku mutu air limbah;
b) pemenuhan baku mutu emisi;
c) pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
d) analisis mengenai dampak lalu lintas.
3. Melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak yang ditimbulkan,
sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;
4. Melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3;
5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup;
6. Melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
ini;
7. Mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse, dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang dihasilkan;
8. Melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);
10. Melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang digunakan dalam
rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana kegiatan ini;
11. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait dengan kegiatan
tersebut;
12. Menyiapkan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
13. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan
kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bogor, 24 November 2021
Penanggung Jawab,
ttd.
(CINDY SUMAMPOW)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.