RUKUN TETANGGA 03 RUKUN TETANGGA 03
RUKUN WARGA 14 RUKUN WARGA 14
DSN. SUMBERJO DS. KARANGREJO DSN. SUMBERJO DS. KARANGREJO
S U RAT K ETE RAN GAN S U RAT K ET E RAN GAN
No. ............./....../............. No. ............./....../.............
Surat Pengantar RT/RW untuk saudara : Surat Pengantar RT/RW untuk saudara :
1. Nama : ………………………………………………… 1. Nama : …………………………………………………
2. Umur : …………… tahun. 2. Umur : …………… tahun.
3. Agama : ………………………………………………… 3. Agama : …………………………………………………
4. Pekerjaan : ………………………………………………… 4. Pekerjaan : …………………………………………………
5. Alamat : RT. ………. / RW. …………. 5. Alamat : RT. ………. / RW. ………….
Dusun …………………………………………. Dusun ………………………………………….
Surat yang diperlukan : ……………………………………… Surat yang diperlukan : ………………………………………
…………………………………………………………………... …………………………………………………………………...
Demikian untuk menjadi maklum. Demikian untuk menjadi maklum.
Karangrejo, tgl. ………… 20… Karangrejo, tgl. ………… 20…
Ketua RT Ketua RT
…………………………. ………………………….