RUJUKAN EMERGENCY
No. Dokumen : 017/SOP/UKP/RJL
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 18 Januari 2022
Halaman : 1/2
Dr. Adriyati Arief
Puskesmas
NIP:19640111200604200
Rijali
2
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan agar dapat diberikan pemeriksaan atau pengobatan
lebih lanjut oleh pihak yang berwenang
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pedoman petugas dalam
melakukan rujukan dalam puskesmas guna pemeriksaan atau pengobatan
lebih lanjut.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : KAPUS/I/2022, Tentang rujukan
di Puskesmas Rijali.
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Prosedur/ 1. Petugas Menstabilkan pasien
Langkah – 2. Petugas memberikan informasi kepada keluarga tentang kondisi
langkah
pasien dan Tindakan lanjut
3. Petugas Memberikan lembar persetujuan untuk di rujuk dan di
tandatangani inform konsennya
4. Petugas Memberikan pilihan untuk pasien untuk memilih rumah
sakit yang dirujuk
5. Petugas menghubunggi supir ambulance untuk evakuasi pasien
6. Petugas menyiapkan resume dimana resume tersebut dijelaskan
Riwayat penyakit diagnose dan Tindakan-tindakan serta terapi yang
diberikan
7. Petugas menyiapkan lembar monitoring dan lembar ceklist
8. Petugas mendampingi pasien saat dirujuk Setelah pasien diserahkan
ke pihak rumah sakit dan memastikan pasien sudah di tangani
9. petugas boleh Kembali ke pkm serta membawa buku komunikasi
dengan rumah sakit rujukan yang sudah di tanda tangani oleh pihak
rumah sakit
6. Diagram Petugas memberikan
Alir informasi kepada keluarga
Petugas Menstabilkan pasien tentang kondisi pasien dan
Tindakan lanjut
Petugas Memberikan Petugas Memberikan lembar
pilihan untuk pasien persetujuan untuk di rujuk dan di
untuk memilih rumah tandatangani inform konsennya
sakit yang dirujuk
Petugas menghubunggi Petugas menyiapkan
supir ambulance untuk resume dimana
evakuasi pasien resume tersebut
dijelaskan Riwayat
penyakit diagnose dan
Tindakan-tindakan
Petugas
Petugas mendampinggi menyiapkan lembar
pasien saat dirujukSetelah monitoring dan
pasien diserahkan ke pihak lembar ceklis
rumah sakit dan
memastikan pasien sudah di
tanggani
1. Hal-hal Perhatikan kondisi dan tanda vital pasien
yang perlu
diperhatika
n (jika ada)
2. Unit Terkait 1. BPUmum,
2. BPKIA
3. BPMTBS
4. BPGigi
5. IGD
6. Laboratorium
3. Dokumen Rekam medis pasien
terkait buku register ruang tindakan/ emergency
4. Rekaman No Yang Diubah Tgl Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
histori
1 Kebijakan 18 Januari 2021 15 Januari 2021
perubahan
(jika ada
perubahan)
RUJUKAN EMERGENCY
No. Dokumen : 017/DT/UKP/[Link]
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tanggal Terbit : 18 Januari 2022
Halaman : 1/1
Dr. Adriyati Arief
Puskesmas
NIP
Rijali
196401112006042002
Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas Menstabilkan pasien
2 Apakah Petugas memberikan informasi kepada
keluarga tentang kondisi pasien dan Tindakan lanjut
3 Apakah Petugas Memberikan lembar persetujuan untuk
di rujuk dan di tandatangani inform konsennya
4 Apakah Petugas Memberikan pilihan untuk pasien
untuk memilih rumah sakit yang dirujuk
5 Apakah Petugas menghubunggi supir ambulance untuk
evakuasi pasien
6 Apakah Petugas menyiapkan resume dimana resume
tersebut dijelaskan Riwayat penyakit diagnose dan
Tindakan-tindakan serta terapi yang diberikan
7 Apakah Petugas menyiapkan lembar monitoring dan
lembar ceklis
8 Apakah Petugas mendampinggi pasien saat
dirujukSetelah pasien diserahkan ke pihak rumah sakit
dan memastikan pasien sudah di tanggani
9ss Apakah petugas boleh Kembali ke pkm serta membawa
buku komunikasi dengan rumah sakit rujukan yang
sudah di tandatanggani oleh pihak rumah sakit
JUMLAH
Compliance Rate (CR) : ................................................... %
Pelaksana/Auditor
.........................................................
NIP