Scribd
Unggah
3 tayangan2 halaman

Form Rujuk - 1

Dokumen ini adalah surat resmi dari Puskesmas Sarang 1 kepada pihak tertentu mengenai pengiriman penderita untuk penanganan lebih lanjut. Surat mencantumkan informasi tentang nama, umur, alamat, anamnesa, dan diagnosa penderita, serta pertolongan darurat yang telah diberikan. Penutup surat mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Diunggah oleh

budianto
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan2 halaman

Form Rujuk - 1

Dokumen ini adalah surat resmi dari Puskesmas Sarang 1 kepada pihak tertentu mengenai pengiriman penderita untuk penanganan lebih lanjut. Surat mencantumkan informasi tentang nama, umur, alamat, anamnesa, dan diagnosa penderita, serta pertolongan darurat yang telah diberikan. Penutup surat mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Diunggah oleh

budianto
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG (………………………………………………)

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
PUSKESMAS SARANG 1 DINAS KESEHATAN
Jl. Pasar Sarang No. 27, Telp ( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@[Link] PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No. 27, Telp ( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@[Link]
Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth, TS ..................................................... Nomor : Kepada :
Perihal : PENGIRIMAN PENDERITA ................................................................ Lampiran : Yth, TS .....................................................
. Perihal : PENGIRIMAN PENDERITA ................................................................
Di ............................................................ .
Di ............................................................
Dengan Hormat,
Bersama ini, kami kririmkan penderita :
Dengan Hormat,
Bersama ini, kami kririmkan penderita :
Nama : ……………………………………………………………………………………..............
Umur : ………………….................................................................................. Nama : ……………………………………………………………………………………..............
Alamat : …………………………………………………………………………………….............. Umur : …………………..................................................................................
Anamnesa : …………………………………………………………………………………….............. Alamat : ……………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………….............. Anamnesa : ……………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………..............
Diagnosa : …………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………..............
Pertolongan Darurat pertama yang sudah diberikan : Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..............
Pertolongan Darurat pertama yang sudah diberikan :
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................ 1. .......................................................................................................................
3. ........................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................
4. ………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ........................................................................................................................
Mohon diberikan penanganan lebih lanjut 4. …………………………………………………………………………………………………………………..
Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih
Mohon diberikan penanganan lebih lanjut
Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih
Keterangan : Sarang , ……………………………………..
Dokter Pemeriksa
Keterangan : Sarang , ……………………………………..
Dokter Pemeriksa
(………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai