-2–
I. Berangkat dari : Nganjuk
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
a.n. Kepala Kantor Kemenag Kab Nganjuk
Kasi Pendidikan Madrasah
SUTOPO, [Link], [Link].I
NIP. 197010021994031001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………… Kepala ………………………
√ √
( ……………………………... )
( ……………………………... )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………… Kepala ………………………
( ……………………………... ) ( ……………………………... )
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………… Kepala ………………………
( ……………………………... ) ( ……………………………... )
V. Tiba kembali di : Kab. Nganjuk Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
SUTOPO, [Link], [Link].I SUTOPO, [Link], [Link].I
NIP. 197010021994031001 NIP. 197010021994031001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.