FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Nama Sekolah : SMA DAAR RUHAMA
NPSN : 70028289
Nama Bangunan : TOILET PUTRA
NUP (No Urut Perolehan) :
Alamat : Jl. Raya Mandalawangi KM 7 Kp. Cilanggar RT 10 RW 03
Kabupaten/Kota : PANDEGLANG Provinsi BANTEN
Koordinat :
Luas Bangunan : 12 m2 Jumlah Lantai : 1
TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN
PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan yang diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi membahayakan keselamatan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12.00% 2.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 52 tidak membahayakan keselamatan 8 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3% 10.00% 0.31%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 20 tidak membahayakan keselamatan 4 0.00 0.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 7% 8.00% 0.56%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan yang diindikasi
Atap % 100 membahayakan keselamatan 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.68 0.00 82% 7.00% 5.74%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 30% 40% 30% 0.00 0.00 0.11 0.20 0.21 0.00 0.00 52% 21.50% 11.07%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 50% 50% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.35 0.43 0.00 78% 10.00% 7.75%
Lantai % 100 40% 60% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.28 0.51 0.00 79% 14.50% 11.46%
Kusen unit 27 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.16 0.00 0.00 16% 1.00% 0.16%
Pintu unit 7 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.00 12% 1.50% 0.18%
Jendela unit 10 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%
Finishing Plafond % 100 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.68 0.00 82% 3.00% 2.46%
Finishing Dinding % 100 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.68 0.00 82% 4.00% 3.28%
Finishing Kusen & Pintu % 100 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.68 0.00 82% 2.00% 1.64%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak berat dan ringan, 50% 1.00% 0.50%
sehingga biaya perbaikan 25-50% dari biaya instalasi baru
Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%
Drainase Limbah m1 24 18 0.00 0.00 0.26 0.00 0.00 0.00 0.00 26% 1.50% 0.39%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 49.30%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ITA ROSITA)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(ARLAN MARZAN, S.T., M.T)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
DEDE RUKHIYATI, [Link]., [Link]
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung