PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
KECAMATAN SERPONG
KELURAHAN RAWABUNTU
RUKUN TETANGGA (RT) 04 RUKUN WARGA (RW) 03
SURAT PENGANTAR
No. 149.1/ 04-03/ /20….
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 004 RW 003 Kp. Dadap Kelurahan Rawabuntu
Kecamatan Serpong Kota Tangerang Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Benar orang tersebut adalah warga penduduk Permanen/Non Permanen* dilingkungan kami
RT 004 RW 003 Kp. Dadap Kelurahan Rawabuntu Kecamatan Serpong Kota Tangerang
Selatan.
Surat Pengantar ini diperlukan untuk : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Demikian Surat Pengantar ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Rawabuntu,………………….20..
Ketua RT 004/RW 003
Mengetahui,
Ketua RW 003
( MAMAN SUPARMAN )
( RUSDI )