SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : TITIN USWATUN HASANAH
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1277001651209
DSN TUKDADAP, Desa/Kelurahan Sukoharjo, Kec. Wilangan, Kab. Nganjuk,
Alamat :
Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 812-2642-2919
Email : citrasedudo@[Link]
Dengan rincian kegiatan usaha, jenis Dokumen Lingkungan Hidup, Persetujuan Teknis dan Data Persetujuan
Lingkungan sebagai berikut:
I. JENIS DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP
Sumber
Tingkat Nomor Jenis
Ruang Penapisan Jenis
Kode Risiko Kegiatan Lokasi Kegiatan Dokumen
Judul KBLI Lingkup Dokumen
KBLI Kegiatan Usaha Usaha Lingkungan
Kegiatan Lingkungan
Usaha (NKU) Hidup
Hidup
Jl. JEND.
SUDIRMAN ,
Perdagangan Eceran 202602- Dsn. Gilis
Barang Dan Obat Menengah 1919- RT.04 RW.01
47721 Apotek SPPL Amdalnet
Farmasi Untuk Manusia Tinggi 3440- Kel. Macanan
Di Apotik 6296-562 Kec. Loceret
[Link]
Timur
II. PERSETUJUAN TEKNIS
No. Persetujuan Teknis Wajib Tidak Wajib Sumber Penapisan Persetujuan Teknis
III. DATA PERSETUJUAN LINGKUNGAN
SPPL - Terbit
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan dalam rencana
tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan
usaha yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan usaha serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk kegiatan usaha yang
dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk menyediakan fasilitas pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal
pelaku usaha berencana melakukan pembuangan air limbah ke badan air atau ke perairan laut;
7. Bersedia untuk melakukan pengelolaan emisi dalam hal usaha menghasilkan emisi sesuai ketentuan yang
berlaku;
8. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak kegiatan usaha terhadap aspek
transportasi;
9. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap kegiatan usaha yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
10. Bersedia memproses Persetujuan Lingkungan sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup yang tertera
dalam SPPL ini;
11. Bersedia memproses Persetujuan Teknis yang diwajibkan dalam SPPL ini; dan
12. Bersedia untuk:
a. mendapatkan teguran tertulis;
b. diberhentikan kegiatan usahanya;
c. dikenai denda administratif;
d. dicabut perizinan berusahanya; dan/atau
e. dikenai sanksi-sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir
1 sampai 11.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha yang telah
kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari didapati terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan
dalam pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Jawa Timur, 20 Februari 2026
ttd.
(TITIN USWATUN HASANAH)
Terbit : 20 Februari 2026
Diperbarui terakhir : 19 Februari 2026
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tak terpisahkan dari perizinan berusaha untuk
Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.