SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Kode Jiwa
1102
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : DARLAN,[Link]
2. Tempat/Tanggal Lahir : Sragen,29 Juni 1971
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Ahli Muda
7. Pangkat/Golongan : Penata I/III/d/01-10-2013
8 Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Kotawaringin Barat
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 11 Bulan
10. Gajih Pokok : Rp. 2.253.500
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Kumpai Batu Atas Rt 08
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
mendapatkan penghasilan sebesar Rp - = - sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pensiun janda/duda Rp - = - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/ Tanggal Ket.
No Pekerjaan
Anak/Tunjangan Kelahiran Perkawinan (AK/AT/AA)
1 DWI RAHAYU 07-041980 07-07-2002 IRT ISTRI
Mahasisw
2 SHIFA RAMADHANA INDRA 04-05-2003 Belum Kawin ANAK
a
3 SYAZA NURIY NAZINAH 29-03-2012 Belum Kawin Pelajar ANAK
4 MUHAMAD SYAFIQ RIFDAN 12-12-2019 Belum Kawin Pelajar ANAK
d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang (Yang menjadi tanggungan 2 orang, yang tidak masuk
daftar gaji 1 orang).
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Kumpai Batu Atas,30 Januari 2026
Mengetahui,
Kepala SMPN 3 Arut Selatan Yang Menerangkan,
SIPEN, [Link] DARLAN,[Link]
NIP. 19680322 199303 1 005 NIP. 197106292005011007
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Kode Jiwa
K1102
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : NORMA,[Link]
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Bun,02 Juni 1981
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Ahli Muda
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk I/III/d
8 Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Kotawaringin Barat
9. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 10 Bulan
10. Gajih Pokok : Rp.4.346.200
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pasanah No.111 Sidorejo Pangkalan Bun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
mendapatkan penghasilan sebesar Rp - = - sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pensiun janda/duda Rp - = - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/ Tanggal Ket.
No Pekerjaan
Anak/Tunjangan Kelahiran Perkawinan (AK/AT/AA)
1 DIDIK SUPRIYANTO 10-101970 18-10-2003 Swasta Suami
2 Ichlasul Akbar Andima 03-12-2009 Pelajar ANAK
3 Khairunnisa Ratu Andima 21-05-2019 Pelajar ANAK
d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (Yang menjadi tanggungan 2 orang, yang tidak masuk
daftar gaji …. orang).
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Kumpai Batu Atas,04 Februari 2026
Mengetahui,
Kepala SMPN 3 Arut Selatan Yang Menerangkan,
SIPEN, [Link] NORMA,[Link]
NIP. 19680322 199303 1 005 NIP. 1981106022006042011