PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TANJUNG PURA
Jalan Khairil Anwar Nomor 9-11 Tanjung Pura, Langkat, Sumatera Utara 20853
Telepon (061) 66471404,Laman [Link], Pos-el [Link]@[Link]
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : ${nomor_naskah}
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi DIREKTUR UPT RSUD TANJUNG PURA
perintah
2. Nama/NIP Pegawai yang pegawai Khairil Ansyari, AMF
melaksanakan Perjalanan Dinas NIPPPK. 198505162025211028
3. a. Pangkat dan Golongan a. VII
b. J a b a t a n/ Instansi b. Asisten Apoteker Terampil
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Berkas Pengajuan Klaim Reguler
Rawat Inap dan Rawat Jalan Juni
2025,Pengajuan Klaim pending Maret 2025
Ke BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. UPT. RSUD Tanjung Pura
b. Tempat Tujuan b BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan
a. 01 ( Satu ) Hari
b. 03 September 2025
c. 03 September 2025
Pangkat Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
7. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Aku b.
8. Keterangan Lain - Lain
Tanjung Pura, ${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
${nip_pengirim}
[Link] Dari : UPT RSUD Tanjung Pura
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 03 September 2025
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
${nip_pengirim}
II. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
[Link] di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
V. Tiba di : UPT RSUD TanjungPura Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 03 September 2025 perjalanan dinas tersebut diatas benar di
Direktur : UPT. RSUD Tanjung Pura lakukan atas perintahnya dan semata- mata
untuk kepentigan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
${nip_pengirim}
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
PPK yang Penerbit SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
${nip_pengirim}