-1-

D.2.1 Format RKK Pelaksanaan

COVER DOKUMEN

[Logo Penyedia [Logo Pengguna

Jasa] Jasa]

RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK) PELAKSANAAN

………………………………………………………
….
(nama Pekerjaan Konstruksi)
………………………………………………………
….
(nama paket pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Periode Laporan :
Kemajuan :
Pekerjaan

DISUSUN OLEH:

……………………………………………..
(Nama Penyedia Jasa)

[Link].
id
 -2-

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PELAKSANAAN

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

………………………………………………………
….
(Nama Pekerjaan Konstruksi)

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pihak Pengguna Jasa

Pengawas
Pekerjaan

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

………………………… ……………………… Pengguna Jasa

(Nama Jabatan) (Nama Jabatan) (penanggung jawab
kegiatan)

ttd ttd

ttd
…………………… …………………
….. …….. ………………………..
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP: ……………

(Ditandatangi oleh (Ditandatangi oleh (Diisi oleh Pengguna

Pimpinan tertinggi Pimpinan tertinggi Jasa setelah
Penyedia Jasa Penyedia Jasa Konsultansi memberikan
Konstruksi) Konstruksi Pengawasan) persetujuan pada rapat
persiapan pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
(pre
construction meeting).

[Link].
id
 -3-

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PELAKSANAAN

DAFTAR ISI HAL

A KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI TENAGA KERJA

DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
A.2 Organisasi Pengelola SMKK
A.3 Komitmen Keselamatan Konstruksi dan Partisipasi
Tenaga Kerja
A.4 Supervisi, Training, Akuntabilitas, Sumber Daya, dan
Dukungan
B PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian
dan Peluang
B.2. Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga Kerja
(Sasaran dan Program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundang-undangan Keselamatan
Konstruksi
C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi Tenaga Kerja
C.3. Kepedulian
C.4. Manajemen Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1. Perencanaan Implementasi RKK
D.2. Pengendalian Operasi Keselamatan
Konstruksi
D.3. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.4. Investigasi Kecelakaan Konstruksi
E EVALUASI KINERJA PENERAPAN SMKK
E.1. Pemantauan atau Inspeksi
E.2. Audit
E.3. Evaluasi
E.4. Tinjauan Manajemen
E.5. Peningkatan Kinerja Keselamatan
Konstruksi

[Link].
id
 -4-

1. GAMBARAN UMUM PROYEK

Menggambarkan garis besar proyek

1 Nama Pekerjaan : …………………… (nama [Link])

…………………...
2 Lokasi Proyek : ………………… (Kel/Desa/Kec/Kab/Kota Provinsi)
………...
3 Dimensi Proyek : ……………….……… (Luas/Panjang/Lebar)
………………....
4 Sumber Dana : ………………..………… (APBN Th/Loan)
……………………...
5 Pengguna Jasa : … (nama institusi pengguna jasa sesuai kontrak)
…..…..
6 PPK : …………………… (nama PPK sesuai kontrak)
………………..
7 Konsultan : …………… (nama perusahaan konsultan supervisi)
Supervisi ………..
8 Konsultan MK : ………..…… (nama perusahaan konsultan MK)
………..…..
8 Nama Penyedia : …… (nama perusahaan kontraktor sesuai
Jasa kontrak)……..
9 Alama : …… (alamat perusahaan kontraktor sesuai
t kontrak)….…..
10 No. Kontrak : ……….… (nomor kontrak pekerjaan konstruksi)
………..
11 Tanggal kontrak : …… (tanggal kontrak pekerjaan konstruksi) ………..
12 Nilai Kontrak : ………… (nilai kontrak pekerjaan konstruksi)
………..
13 Masa : … (jumlah hari/bulan kalender masa konstruksi)
Pelaksanaan ….
14 Tanggal Mulai : …… (tanggal mulai pekerjaan sesuai SPMK) ……….
Kerja
15 Masa : … (jumlah hari/bulan kalender masa
Pemeliharaan konstruksi) ..

A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI TENAGA KERJA

DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal

1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal

Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi
pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandatangani oleh ahli
teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.

Daftar isu, terdiri atas:

1. Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan
pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan
Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;
b. kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
[Link].
id
 -5-

c. kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya,

pengetahuan, dan kompetensi (seperti modal, waktu,
sumber daya manusia, proses, sistem, dan teknologi);
d. hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. pengaturan waktu kerja;
f. kondisi kerja; dan
g. perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.

[Link].
id
 -6-

2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan

pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan
Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;
b. subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi
baru, dan munculnya pekerjaan baru;
c. pengetahuan baru tentangproduk dan
pengaruhnya terhadap kesehatan dan keselamatan;
d. hubungan dengan kepentinganpengguna jasa terkait
dengan pekerjaan konstruksi; dan
e. perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.

[Link].
id
 136

Tabel 1-1. Contoh Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan

Internal
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
PAKET PEKERJAAN: …………….

KATEGOR JENIS JENIS SUMBE KEINGINAN DAN HARAPAN

NO ISU DAMPAK
I ISU ISU SWO R ISU INTERNAL EKSTERNAL
T
1 Wabah Pekerjaan Kesehata Ekstern Threat Instruk Keinginan: Keinginan:
Covid -19 harus n al si - Pekerjaan sesuai jadual - Tidak
mengikuti Menteri mengganggu
protokol PUPR Harapan: aktifitas
kesehatan/ - Pekerja tidak
Covid -19 terkena Covid -19 Harapan:
- Proyek tidak dihentikan - Pekerja
mentaati
protokol Covid -
19
2 Struktur Penambah Kinerja Internal Strengt Instruk Keinginan: Keinginan:
organisasi an personil h si - Penerapan SMKK Tidak mengganggu
Satgas Menteri lebih efektif aktifitas
Covid - 19 PUPR
Harapan: Harapan:
- Pengawasan lebih - Aktifitas lancar
efektif
3 …. … …. …. …. …. …. ….
.

Pimpinan Unit
Keselamatan Konstruksi

ttd

………………………..

[Link].
id
(Nama Lengkap)

[Link].
id
 137

A.2 Organisasi Pengelola SMKK

Memuat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan

hubungan koordinasi antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK. Dilengkapi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab yang dapat dijabarkan sesuai dengan Lampiran Tugas dan
tanggung jawab dalam Peraturan Menteri ini
Organisasi pengelola SMKK disesuaikan dengan tingkat risiko
keselamatan konstruksi. Terlampir adalah contoh format untuk risiko
keselamatan konstruksi sedang dan besar, yaitu dengan pimpinan
UKK yang terpisah dan berkoordinasi langsung dengan pimpinan
pekerjaan konstruksi.
Untuk pekerjaan dengan risiko keselamatan konstruksi kecil, fungsi
pimpinan UKK melekat pada pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi

Diagram 1.1 Format Struktur Organisasi Pengelola SMKK*

*Format struktur organisasi dapat mengikuti contoh.

Pimpinan
UKK

Nama

Security Koordinator
Koordinator Tanggap (masuk Keselamatan
Darurat harian) Konstruksi

Nama Nama Nama

Petuga Petuga Petuga Komunik Anggot Anggot Anggot

s P3K s P3K s a si a UKK a UKK a UKK
Peran
Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama

Diagram 1.2 Contoh Struktur Organisasi Unit Keselamatan

[Link].
id
 138

Konstruksi

[Link].
id
 139

Diagram 1.2a Contoh Format Struktur Organisasi Pengelola SMKK

untuk pekerjaan risiko keselamatan konstruksi sedang dan
besar

Jabatan Tugas dan Tanggung

Jawab
Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi
Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada
pelaksanaan kegiatan
Direktur QHSE Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan
Konstruksi pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi
Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna
jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan
konstruksi
Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
Pimpinan UKK dalam penerapan SMKK
Memastikan kegiatan Keselamatan Konstruksi di tempat
kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat
kerja
Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi
Petugas Melaksanakan konsultasi dan komunikasi
Keselamata Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
n Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat
Konstruksi kerja
(anggota Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun
UKK) accident
kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Melaporkan kejadian tanggap darurat
Petugas kepada Manajer/Koordinator Keselamatan
Tanggap Konstruksi
Darurat Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada
seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada
kecelakaan di tempat kerja
Tenaga Melakukan koordinasi dengan faskes untuk pemeriksaan
kesehatan kesehatan
Melakukan koordinasi dengan faskes/klinik untuk
kerjasama
Petugas Menyusun rencana manajemen lalu lintas
[Link].
id
 140

Pengelola lalu Berkoordinasi dengan instansi terkait

lintas Memastikan pelaksanaan manajemen lalu lintas
(anggota UKK)
Petugas Menyusun rencana pengelolaan lingkungan
Pengelola Melakukan inspeksi pengelolaan lingkungan di tempat
lingkungan kerja dan disekitar lingkungan proyek
(anggota UKK)
Mengembangkan dan memantau pelaksanaan prosedur
PMPM

[Link].
id
 141

Menyusun Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi

Personil dan mengintegrasikan dengan Program Mutu
Penjamin mutu Pengawasan/MK
(anggota UKK) Berkoordinasi kepada tim proyek terkait rencana
pemeriksaan dan pengujian
Ikut serta dalam pelaksanaan audit internal

A.3 Komitmen Keselamatan Konstruksi dan Partisipasi Tenaga Kerja

1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi

Memuat Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi badan
usaha.

[Format Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama....................................[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya.........[pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi
sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Jabatan Pimpinan Perusahaan Tertinggi Penyedia Jasa]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[Link].
id
 142

[Format Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama...............................[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya.........[pilih yang sesuai
dan
cantumkan nama]

2. Nama...............................[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya.........[pilih yang sesuai
dan
cantumkan nama]

3.[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada...[isi sesuai

dengan
nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Pimpinan KSO Penyedia] [Nama Wakil

KSO Penyedia] [Nama Wakil KSO Penyedia]

[tanda tangan], [tanda [tanda tangan],

tangan],
[nama lengkap] [nama [nama lengkap]
lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

[Link].
id
 143

2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi

Memuat Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi yang dibuat
oleh Penyedia Jasa (tertulis, tertanggal dan ditandatangani) dan
disahkan oleh Pengguna jasa Kebijakan keselamatan konstruksi
harus:
1. dikomunikasikan kepada seluruh pemangku kepentingan, baik
para pemangku kepentingan internal maupun pemangku
kepentingan eksternal; dan
2. tersedia sebagai informasi terdokumentasi;

Jika Penyedia Jasa belum memiliki Lembar Kebijakan

Keselamatan Konstruksi maka dapat mengikuti contoh Lembar
Kebijakan di bawah.

[Link].
id
 144

[Contoh Kebijakan Keselamatan Konstruksi]

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk:
1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah
ditandatangani oleh Pimpinan perusahaan.
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat
sekitar di sekitar tempat kerja.
3. Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan
Kinerja Keselamatan Konstruksi guna meningkatkan budaya
Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya, kami akan:

1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan
Konstruksi, serta sumber daya yang relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan persyaratan lainnya terkait Keselamatan
Konstruksi.
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan
Konstruksi kepada tenaga kerja untuk meningkatkan kinerja
Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi
1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang
aman dan berkeselamatan terhadap risiko bahaya cidera ringan, sedang
dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan,
setiap personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat
perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan
pekerjaan.
2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah
penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan sampai semua aspek
keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan.
3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi untuk melakukan verifikasi
penghentian pekerjaan.
4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan
itikad baik dan bertanggungjawab.
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh
dan tidak akan dikenai sanksi apabila setelah diverifikasi bahwa perintah
penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
mengganggu kemajuan pekerjaan.
6. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.
…[tempat], … [tanggal / bulan] …. [tahun]
[Nama Penyedia
Jasa] [tanda
tangan], [nama
lengkap]
Disahkan,
…[tempat], … [tanggal / bulan] …. [tahun]
[Nama Pengguna
Jasa] [tanda
tangan], [nama
lengkap]

[Link].
id
 143

3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dilakukan untuk melihat konsistensi penerapan
kebijakan yang ditetapkan oleh perusahaan secara berkesinambungan, dengan melakukan di antaranya:
a. kegiatan berdiskusi dengan pekerja tentang masalah-masalah Keselamatan Konstruksi di Lapangan;
b. memberikan solusi pemecahan terhadap masalah-masalah Keselamatan Konstruksi di Lapangan; dan
c. menegakkan kedisiplinan dengan melihat atas pelanggaran-pelanggaran yang terjadi;
Tinjauan pelaksanaan komitmen dilakukan dengan menyusun jadwal komunikasi pimpinan perusahaan atau
1 (satu) level di bawah pimpinan perusahaan untuk melakukan kunjungan ke proyek dalam rangka
memastikan RKK dilaksanakan dan meningkatkan partisipasi pekerja.

Tabel 1-2 Format Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi*
Penanggu Bulan
No Elemen Kegiatan ke-
ng
Jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kepemimpin Kunjungan Direktur
an dan Pimpinan
partisipasi Penyedia
pekerja Jasa
Pekerjaan
dalam Konstruksi
keselamatan
konstruksi
2 …. …. ….. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….. ….. …..
. . . . . . . . . . .

*Format tabel dapat mengikuti contoh.

[Link].
id
 144

Tabel 1-2a Contoh Pengisian Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi*
N Elemen Kegiatan Penanggu Bulan
o ng ke-
jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kepemimpin Kunjunga Direktur 3 Feb ‘19 5 Apr’19 7 Mei’19 8 Ags’19 2 Nop’19
an n
pencegaha memastika memastika memastik memastika
Direktur
n n bahwa n an n bahwa
dan Di
kecelakaa kebijakan ketersedia setiap
partisipasi Proyek:
n dan an bahwa pekerja
pekerja
Kepedulian konstruksi, program SMKK berpartisip
dalam
Pimpinan kecelakaa Keselamat sumber akan as i
keselamatan
Terhadap n kerja, an daya mencapai
konstruksi
Isu penyakit Konstruksi yang hasil dan
Eksternal atau yang memadai sesuai berkontribu
dan kesehatan ditetapkan untuk dengan si terhadap
Internal yang sesuai menerapk penerapan
buruk dengan an SMKK; SMKK
akibat visi secara
kerja, dan berdaya
serta guna dan
penyediaa misi
n tempat Penyedia berhasil
kerja dan Jasa; guna
lingkunga
n yang
aman,
efisien

dan
produktif;
2 Operasi Kunjunga GM QHSE diisi
Keselamat n
an Direktur/ sesuai
[Link].
id
 145

Konstruksi GM agenda
QHSE: terkait
operasi
Pengendali
keselamat
a n operasi
an
keselamata
konstruksi
n

[Link].
id
 145

4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja

Penyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan
konsultasi dengan pekerja dan/atau perwakilan/serikat pekerja,
diantaranya:
1. Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan SMKK.
2. Konsultasi dilakukan dengan:
a. menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya
yang diperlukan untuk konsultasi;
b. menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat
diakses setiap saat;
c. menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal
yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi; dan
d. melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang
berkepentingan terkait dengan:
1) kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;
2) susunan, peran, tanggung jawab dan wewenang
organisasi;
3) pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan
dan peraturan lainnya;
4) tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan
pencapaian;
5) pengendalian terhadap alihdaya dan pengadaan
barang dan jasa;
6) pemantauan dan evaluasi;
7) program audit; dan
8) perbaikan berkelanjutan.

[Link].
id
 146

Tabel 1-3 Program Komunikasi dan Partisipasi

Pekerja
Program
Komunikasi
N0 Media Yang Jadwal/ Peserta/Audience/T Petugas/ Tempat
Komunika Dikomunikas Peri arget Pim-
si i- kan -ode pinan
1 Papan Ringkasan Diganti Semua pekerjaa QHSE Officer Dekat
Pengumum Peraturan dan dan pengunjung ger- bang
an petunjuk K3, ditambah masuk
Berita K3, sesuai proyek
[Link] kebutuha atau
an n halaman
, dsb
2 Poster,sp Jargon Setiap Semua pekerja QSHE Officer Tempay-
an duk K3 semangat saat jika dan pengunjung tempat
U/ sesadaran strategis
memelihar menurun
a
kesadaran
pentingya
K3
3 Safety Perhatikan Tiap Seluruh mandor, Safety Assembly
Mornin thd bahaya & jumat tukang,operator Officer, point, dsb,
g Talk kesiapan pagi dan kenek Pelaksana DG
bekerja selama 5- utama, Speaker
dengan 15 menit Mandor,
selamaat dsb Subkon
4 Tool Bok Bahaya dan Setiap Kelompok pekerja Mandor, Diruan/tem
Meeting Pencegahan saat jenis pek tertentu atau pat
pada diperluka tukang terbatas
pekerjaan n
tertentu
5 Pesan Pesan Setiap jam Semua yang bisa Operator Melalui
melalui menarik 8.00 pagi mendengar telp atau speaker
kaset/spea tentang jam 12 bagian yg bisa
k er pentingnya siang admin didengar
K3 bagi diri proyek
dan
keluarga
6 Rapat ● Pencapai Setiap Para anggora PM, Ruan
K3 Mg- an target hari rabu P2K3, Mandor dan/atau g
an K3 dan Subkon QSHE Rapat
● Angka Officer
Pelangga
ra n
● Efektifita
s
Pelaksan
aa n
● Tindak
lanjut
hasil
inspeksi
7 Rapat ● Pencapai Setiap Para anggota PM, Ruan
K3 an target Minggu ke P2K3 dan/atau g
Bulanan K3 3 tiap QSHE rapat
● Angka bulannya Officer
Pelangga
ra n
● Efektifitas
● Pelaksan
aa n
● Tindak
lanjut
hasil
audit

Kegiatan
Partisipasi
No Media Yang jadwal Peserta Pimpinan Tempat

[Link].
id
 147

Partisipa dilibatkan
si
1 Dalam Pelaksana, Setiap Pelaksana, Staff, Kolektifitas Di
menyusun Mandor, saat mandor, Tkg, inisiator kantor/di
Job Safety Tukang, Pek, diperluka operator lokasi
Analysis Operator n kerja
2 Tinjauan Pelaksana, Setiap Pelaksana, Staff, Kolektifitas Di
identifikasi Mandor, saat mandor, Tkg, inisiator kantor / di
bahaya, Tukang, Pek, diperluka operator lokasi
penilaian Operator n kerja
risiko

[Link].
id
 148

A.4 Supervisi, training, akuntabilitas, sumber daya dan dukungan

Pimpinan penyedia jasa harus memastikan terlaksananya
supervisi, training, akuntabilitas, sumber daya dan dukungan
yang kemudian dituangkan dalam Elemen Dukungan
Keselamatan Konstruksi dan Elemen Evaluasi Kinerja
Keselamatan Konstruksi, di antaranya dengan:
1. merencanakan pemantauan dan evaluasi, dalam:
a. supervisi kondisi kerja beserta lingkungan yang aman dan
sehat dalam rangka pencegahan kecelakaan konstruksi,
kecelakaan kerja, cedera dan penyakit akibat kerja; dan
b. memastikan ketersediaan sumber daya yang memadai
untuk menerapkan SMKK;
2. menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan
pelatihan, pelaksanaan pelatihan dan evaluasi pelatihan;
3. mempromosikan peningkatan/perbaikan SMKK
secara berkesinambungan; dan
4. melindungi pekerja yang melaporkan terjadinya kecelakaan,
bahaya dan risiko kecelakaan konstruksi dari pemecatan
dan/atau sanksi lain.

[Link].
id
 148

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penentuan Pengendalian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
IBPRP memuat hal-hal terkait pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Tahapan aktivitas dalam
IBPRP sesuai dengan pekerjaan rutin (sesuai dengan Work Breakdown Structure) dan pekerjaan non-rutin
(pekerjaan yang tidak terdapat pada Work Breakdown Structure). Uraian pekerjaan dalam IBPRP diintegrasikan
dengan jadwal dan tahapan pekerjaan sebagaimana dalam dokumen RMPK.

Tabel 2-1 Contoh Jadwal Pekerjaan

Minggu
No. Uraian Pekerjaan Bobo ke
t 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mobilisasi
2 Persiapan
3 Galian/urugan
4 Pondasi
5
6 dst 100%
.

[Link].
id
 149

Tabel 2-2 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penentuan Pengendalian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENGENDALI PENILAIAN SISA RISIKO
AN RISIKO
IDENTIFIKASI Risiko PERUND NIL TING AWAL
URAIA BAHAYA 1. Pekerja ANGAN TINGKA PENGENDALI
AI KAT [Link]
N 1. Pekerja 2. Peralatan KEMUN NILAI KETERA
N ATAU KEMUNGK KEPARA RISI RISIK [Link] KEPARA T RISIKO AN RISIKO
O 2. Peralatan 3. Material GKINAN RISIKO LANJUTAN
NGAN
PEKERJ 3. Material PERSYAR INAN (F) HAN (A) KO O [Link] HAN (A) SISA
4. Lingkungan (F) (F X A)
AAN 4. Lingkungan ATAN (F X AWA Teknik (TR)
/ Publik [Link]
A) L (TR)
/Publik [Link]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pemasanga [Link] 1.a patah tulang

n Kerangka 1.a kematian
Atap

Penjelasan Tabel Contoh Format IBPRP

Uraian Kegiatan : Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan pekerjaan rutin dan non-rutin
yang
tertuang dalam uraian pekerjaan di tabel jadwal
Identifikasi Bahaya / Tipe : Menetapkan karakteristik kondisi bahaya / tindakan bahaya sesuai dengan peraturan
Kecelakaan terkait
Risiko : Paparan /konsekuensi yang timbul akibat kondisi bahaya dan tindakan bahaya
Perundangan atau Persyaratan Lain : Acuan dalam melakukan pengendalian risiko
Kekerapan/Kemungkinan : Tingkat frekuensi terjadinya peristiwa bahaya Keselamatan Konstruksi (Skala 1 – 5)
Keparahan : Tingkat keparahan / kerugian / dampak kerusakan yang ditimbulkan oleh bahaya
Keselamatan Konstruksi (Skala 1 – 5)
Tingkat Risiko : Perpaduan Nilai Tingkat Kekerapan dan Nilai Tingkat Keparahan
Penilaian Risiko Sisa penilaian terhadap risiko yang terjadi setelah memperhitungkan pengendalian yang
sudah ditetapkan untuk mengurangi risiko Keselamatan Konstruksi
Perundangan atau Persyaratan Lain : Acuan dalam melakukan pengendalian risiko
Pengendalian Risiko : Kegiatan yang dapat mengendalikan baik mengurangi maupun menghilangkan
dampak bahaya yang timbul baik sebagai pengendalian awal maupun upaya
tambahan

[Link].
id
 150

Tabel 2-2 Contoh Format Tabel IBPRP*

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
Risiko
5. Pekerj
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN
a PERUNDA NIL TING
BAHAYA NIL TING RISIKO AWAL PENGEND
URAIA 6. Perala NGAN AI KAT [Link] AI KAT KETERAN
NO 5. Pekerja
KEMUNGK KEPARA
KEMUNG KEPARA
ALIAN
N tan ATAU GAN
6. Peralatan RISI RISIK [Link] KINAN RISI RISIK RISIKO
PEKERJ 7. Mater PERSYARA INAN (F) HAN (A) HAN (A)
7. Material KO O [Link] Teknik (F) KO O LANJUTAN
AAN ial TAN (F X AWA [Link]
8. Lingkungan (F X SISA
8. Lingku
/Publik A) L (TR) 10. APD A) (TR)
ngan/
Publik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PEKERJAAN STEEL BOX GIRDER
1 Mobilis Pekerja 1. 1. Pengaman
asi dari tertabrak Pekerja - UU 2 3 6 Seda an Jalur 1 3 3 Kecil Pembu (jika
stockya terluka, 1/197 ng 2. Pemasangan a tan perlu)
rd 0 monitoring jalan
menuju tentang pada semen
lokasi keselamat t ara
jembatan
kerja a n kerja eksisting
Kendaraan 2. Kerusa 3 3 9 Seda 1 2 2 Kecil
3. Pengalihan jalur
terguling k an - UU ng
3 4 12 4. Perkuatan jalan 1 2 2 Kecil
kendaa 11/202
r aan, 1 Seda 5. Pengaturan
3 4 12 ng batas 1 2 2 Kecil
3. materi Cipta
Kerja kecepatan
al
Seda 6. Pemasang
girder an rambu
- UU ng
patah 7. Pemeriksa
2/201
4. kemac an
7
et an jalur/surve
Jasa
lalu y
lintas Konstruk
si 8. Berkoordina
Kecelakaan 5. mening 4 4 16 Besa 2 2 4 Kecil
lalu lintas r si dengan
g al - UU
4 3 12 pihak 2 3 6 Sedan
6. kemac 22/2009
Seda terkait g
et an

[Link].
id
 151

Menabr 7. Kerusa - Permen 3 3 9 Sed paham 1 2 2 Keci

ak k an SMKK a ng prosedur
fasilitas kendaa 3 4 1 operasi/ manual 1 2 2 l
p ublik r aan, - 2 Sed alat
Spesifika 3 3 a ng 1 2 2
8. Kerusa angkat/angkut Keci
si Umum 9
k an 11. Alat
terkait Sed
fasilita komunikasi l
mobilisas a ng
s masy operator
9. kemac i lancar Keci
et an 12. Membuat
lalu pemberitahu l
lintas an pekerjaan
mobilisasi
13. Pemakaian APD

Kepala Pelaksana Pekerjaan

* Format tabel dapat mengikuti Konstruksi Nama Penyedia
contoh. Jasa
ttd
(Nama
Lengkap)

Keterangan Tingkat Pengendalian:

a. eliminasi, yaitu meniadakan bahaya dan risiko dengan tidak mempekerjakan manusia pada aktivitas;
b. substitusi, yaitu penggantian proses, operasi, bahan, atau peralatan dengan yang tidak berbahaya atau
memiliki bahaya lebih kecil;
c. rekayasa teknis, yaitu pengendalian terhadap desain peralatan, tempat kerja untuk memberikan
perlindungan Keselamatan Konstruksi;
d. pengendalian administratif, yaitu dengan mengendalikan prosedur, izin kerja, analisis keselamatan
pekerjaan, dan peningkatan kompetensi tenaga kerja; dan
e. penggunaan alat pelindung diri dan alat pelindung kerja yang memadai.

[Link].
id
 152

B.2 Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga

Kerja (Sasaran dan Program)
1. Sasaran Umum dan Program Umum
Memuat tabel Sasaran Umum dan Program Umum berdasarkan
identifikasi bahaya, penilaian risiko yang bersifat umum,
sekurang-kurangnya berisi sebagai berikut:

Tabel 2-3 Contoh Format Sasaran Umum dan Program

Umum*
No Sasaran Program Umum
Umum
A Kinerja Keselamatan Kerja

- Severity Rate (SR) / Tingkat -

Keparahan = 0 SR = Jumlah hari
hilang x 1.000.000
Jumlah jam orang kerja tercapai
(Perhitungan SR mengikuti peraturan
terkait)

- Penilaian Indikator Kunci Kinerja

Keselamatan Konstruksi (Construction
Safety KPI) = 85/100
B Kinerja Kesehatan Kerja

C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja

D Kinerja Pengamanan

.......
*Format tabel dapat mengikuti contoh.

Tabel 2-3a Contoh Pengisian Sasaran Umum dan Program

Umum*
No Sasaran Umum Program Umum
A Kinerja Keselamatan Kerja

- Severity Rate (SR) / Komunikasi:

Tingkat Keparahan = 0 - Induksi Keselamatan
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 Konstruksi (construction
Jumlah jam orang kerja tercapai safety induction)
(Perhitungan SR mengikuti - Pertemuan pagi hari
peraturan (safety morning)
terkait) - Pertemuan kelompok
kerja (toolbox meeting)
- Penilaian Indikator Kunci Kinerja - Rapat Keselamatan
Keselamatan Konstruksi Konstruksi (construction
(Construction Safety KPI) = safety meeting)
85/100 - .................
Pelatihan / Sosialisasi
.......
B Kinerja Kesehatan Kerja
- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja Pemeriksaan Kesehatan:
(PAK) - Pemeriksaan kesehatan
- Meminimalkan pekerja yang sakit (awal & berkala)
- .............
Peningkatan kesegaranjasmani
- .............
.......
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan
Kerja
- Tidak ada pencemaran lingkungan AMDAL / UKL-UPL
Tata Graha (Housekeeping)
Pengolahan Sampah dan

[Link].
id
 153

Limbah
…………
D Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan keamanan Petugas Keamanan
yang mengakibatkan Koordinasi dengan pihak terkait
berhentinya pelaksanaan .......
pekerjaan

[Link].
id
 154

2. Sasaran Khusus dan Program Khusus

Memuat tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus berdasarkan
identifikasi bahaya, penilaian risiko dan peluang yang bersifat
khusus yaitu memiliki skala prioritas sedang dan besar.

[Link].
id
 154

Tabel 2-4 Contoh Pengisian Format Sasaran Khusus dan Program

Khusus*
Sasara Progra
n m
No. Pengendalian awal
Jadwal
Bentuk Indikator Penang-
Uraia Tolok ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya Pelaksan
Monitorin Pencapaia gung
n a- an
g n Jawab
MOBILISASI KOMPONEN STEEL BOX GIRDER DARI STOCKYARD MENUJU LOKASI KERJA
Jalur terbebas dari Jadwal Pejadwalan ter- Time hh/dd/mm/ Informasi&
1 Pengamanan jalur kon Komponen Petugas logis-
hambatan dan pengiriman padu & pemeli- Schedule, yy firmasi pengiri- terkirim sesuai titik & satuan
kerusakan tepat waktu haraan jalur papan dan man online jadwal & ke- pengamanan
alat butuhan
komunikasi lapangan
2 Pemasangan alat Kondisi jembat- Monitoring Memasang Alat/system Sesuai Jadwal monito- Alat berfungsi Petugas
monitoring pada an eksisting se- terpasang de - & memakai monitoring dan kebu- tuhan ring & sistem baik, kondisi monitoring
jembatan lalu termonitor ngan benar alat petugas dd/mm/yy komunikasi jembatan
eksisting monitoring termonitor dg baik
3 Pengalihan jalur Lalu lintas berjalan Tidak ada Membuat jalur Gambar,spes tek Jadwal, check-list Jalur Supervis
normal kemacetan lalu detour/pengalih- nik,alat, materi-al dd/mm/yy & sistem pengalihan or
lintas an. & tenaga kerja komunikasi berfungsi lapangan
normal
4 Perkuatan jalan Jalan mampu Tak ada lagi Memeriksa Gambar, spesifi- dd/mm/yy Jadwal, check-list Perkuatan jalan Supervis
mendukung beban deformasi & kasi teknik, alat, & sistem sesuai gambar or
lalu lintas perkerasan memperku material & naker komunikasi dan spesifikasi lapangan
at teknis
perkerasan
5 Pengaturan Kecepatan lalu Tak ada yang Memasang Gambar, spesifi- Jadwal, check-list Pembatas Supervis
batas lintas kendaraan melebihi ba- pembatas ke- kasi teknik, alat, dd/mm/yy & system kecepat-an or
kecepatan teratur & normal tas cepatan material & naker komunikasi terpasang sesui lapangan
kecepatan spesifikasi teknis
6 Pemasangan rambu Kegiatan kons-truksi Rambu Membuat & Gambar &bahan Papan Rambu terpasang Supervis
& lalin berjalan terpa sang memasang rambu rambu sesuai dd/mm/yy monitor sesuai checklist or
normal sesuai standar checklist & lapangan
fungsinya sist
komunikasi
7 Pemeriksaa Jalur aman & Seluruh Pemeriksaan ja- Sarana&petugas Checklist & sist Papan monitor Petugas
n berfungsi normal ruas jalur lur secara rutin pemeriksaan dd/mm/yy komunikasi kon disi jalur monitoring
jalur/survey aman terupdated
8 Berkoordinasi Pihak pihak ter- kait Tidak Melakukan Nomor kontak, Daftar Ada konfirmasi Petugas Nara
dengan pihak dapat terko-ordinasi ada ko- ordinasi nara hubung & dd/mm/yy alamat, dan atau hubung/
terkait dg baik hambata dengan surat ijin logbook, rekaman bukti humas
n pihak-2 sistem persetujuan
koordina terkait komunikasi
si
9 Sosialiasi/ Tersosialisasinya Toolbox meet Melaksanakan Tim pekerja, Jadwal, daftar Dokumentasi Petugas
toolbox meeting keselamatan sbg ing terlaksa na TBM sesuai Supervisor, alat/ dd/mm/yy hadir, monitor foto updated Keselamat
(TBM) nilai sec pedoman sarana TBM online online an
kebutuhan rutin Konstruksi
10 Operator kompe-ten Angkutan Memastikan Prosedur operasi Laporan inspek- Komponen Supervis
Memastikan mengoperasi kan lancar tak ada kompetensi & alat angkut, si/operasi/peme terkirim tepat or
operator kompeten alat angkut sesuai hambat operator angutan operator meka-nik liharaan alat,sis waktu, lapor- an peralatan
dan paham dd/mm/yy
prosedur an/komplain & supervisor tem komunikasi inspeksi/ opera si
prosedur operasi/ alat tepat waktu
manual alat angkut
11 Alat komunikasi Sistem Komuni- Tak ada miss Mememelihara Alat & prosedur Sistem dan alat Tak ada alat Supervis
operator lancar kasi lancar komunikasi alat komuniksi komunikasi, dd/mm/yy komunikasi komu- nikasi or

[Link].
id
 bermasalah Peralata
n
12 Membuat Jadwal & pelak- Jadwal mobi- Membuat jadwal Jadwal mobiisa- Jawal, Mobilisasi terlak- Petugas
pemberitahuan sanaan mobilisa-si lisasi diketa- & melakukan si, alat komuni- dan sana tanpa ada logistic/Nara
pekerjaan diketahui para hui semua komunikasi ter- kasi dan nara dd/mm/yy konfirma komplaini hubung
mobilisasi pihak terkait pihak tulis hubung si
dan lisan mobilisas
i
13 Pemakaian APD APD digunakan sesui Tak ada pe- Menyediakan & APD lengkap Checklis dan ADP dipakai Supervisor alat
standar/ persyaratan tugas yang memastikan APD sesuai standar dd/mm/yy kamera CCTV sesuai standar angkut-an/
melanggar dipakai logistik
*Format tabel dapat mengikuti contoh

[Link].
id
 155

B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan Keselamatan

Konstruksi
Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya
yang harus dijalankan (hingga pasal atau klausul yang
berhubungan langsung dengan program) diuraikan menurut
identifikasi bahaya, penilaian risiko dan peluang yang dituangkan
dalam format dan contoh di bawah ini.

Tabel 2-5 Contoh Format Standar dan Peraturan Perundang-

undangan*
Pasal/
Pengendalian Peraturan Bagian
No
Risiko Perundangan & sesuai
Persyaratan Lainnya dengan
Pengendalia
n
Risiko
1 Pengguna UU Nomor 1 Tahun Pasal 1 ayat
an tenaga 1970 Tentang (6)
kerja yang Keselamatan Kerja
berkompeten
2 Kewajiban UU Nomor 13 Tahun Pasal 86
perusahaan 2003 Tentang
melindungi Ketenagakerjaan
pekerja
3 Standar UU Nomor 2 Tahun 2017 Pasal 59
Keamanan, Tentang Jasa Konstruksi
Keselamatan,
Kesehatan,
Keberlanjutan
(K4)
4 Sesuai dengan peraturan Dst ...
perundangan dan
persyaratan lainnya terkait
dengan lingkungan

5 Sesuai dengan peraturan Dst ...

perundangan dan
persyaratan lainnya terkait
dengan
manajemen lalu lintas
6 Dst ... Sesuai dengan peraturan Dst ...
perundangan dan
persyaratan lainnya terkait
dengan mutu
bahan dan peralatan
*) Bentuk tabel mengikuti contoh, namun isi perlu disesuaikan dengan
identifikasi sebelumnya pada pada tabel Identifikasi Bahaya, Penilaian
Risiko dan Peluang (IBPRP).

[Link].
id
 156

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pada bab ini, dilakukan integrasi dengan yang tertuang dalam
dokumen Rencana Mutu Pelaksanaan Pekerjaan (RMPK) Bab Metode
kerja di jadwal peralatan, material, dan bahan, serta tenaga kerja.
C.1 Sumber Daya
1. Peralatan
Daftar Peralatan Utama
Memuat daftar peralatan utama yang akan digunakan pada
pelaksanaan pekerjaan konstruksi sekurang-kurangya terdiri
dari jenis peralatan, merk & tipe peralatan, kapasitas peralatan,
jumlah peralatan, kondisi peralatan, lokasi peralatan, dan status
kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan surat
kepemilikan maupun surat perjanjian. Daftar peralatan utama
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

Tabel 3-1 Format Daftar Peralatan Utama*

Mer Surat
Kepemilikan/
No Jenis k& Lokasi Kapasita Jumlah Izin/Sertifika
Status
Tipe s t Kelaikan

*Format tabel dapat mengikuti contoh.

2. Material
a. Daftar Material Impor
Memuat daftar material impor yang akan digunakan pada
pelaksanaan pekerjaan konstruksi sekurang-kurangya terdiri
dari jenis material, jumlah material, negara asal, dan jadwal
pengiriman barang. Daftar material impor ditandatangani
oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
b. Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran berupa
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok.

Tabel 3-2 Contoh Daftar Material Impor*

*Format tabel dapat mengikuti contoh.

[Link].
id
 157

3. Biaya
Perhitungan Biaya penerapan SMKK yang paling sedikit memuat 9
(sembilan) komponen penerapan biaya SMKK.

C.2 Kompetensi Tenaga Kerja

Memuat daftar personil keselamatan konstruksi yang ikut dalam

Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi. berikut dengan
kompetensinya yang dibuktikan dengan SKA dan SKT dan lama
pengalaman kerja sejenis.

Tabel 3-3 Format Daftar Personil Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Sertifikat Pengalama
Nama
No Jabatan Pendidikan Kompetens n
Personil
i
Kerja
Ahli K3
Konstruksi/Petugas
1
Keselamatan
Konstruksi
2 Petugas medis
3 Petugas P3K
Petugas
4
peran
kebakaran
Pemberi aba-aba
5
(flagman)
Petugas Keamanan
6
(security)

Keterangan :
- Pemberi aba-aba (flagman) : Setiap melakukan pekerjaan
pengangkatan atau pekerjaan yang berhubungan dengan lalu lintas
dibutuhkan 1 orang personil pemberi aba-aba (flagman)
- Petugas Keamanan (security): sesuai dengan kebutuhan pengendalian
risiko keamanan.

C.3 Kepedulian Organisasi

Merupakan tindak lanjut dari penerapan kebijakan pada elemen
kepemimpinan dan partisipasi tenaga kerja terkait konsultasi
dan partisipasi pekerja, serta pelaksanaan supervisi, training,
akuntabilitas, sumber daya dan dukungan.
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian
Keselamatan Konstruksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan
kepedulian Keselamatan Konstruksi berdasarkan tingkat
risiko yang ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Ahli Teknik Terkait. Prosedur dan/atau
petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi sekurang-kurangnya berisi:
a) jadwal pelatihan dan sosialisasi SMKK kepada para
pekerja yang ditandatangani oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi;
b) komitmen untuk mencegah perilaku tidak selamat dalam
[Link].
id
 158

rangka pencegahan kecelakaan; dan

c) program pembinaan budaya Keselamatan Konstruksi yang
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan

[Link].
id
 159

Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi untuk

seluruh tingkatan termasuk pekerja.
b. Analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK
Memuat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK.
c. Pelatihan
Memuat jenis pelatihan yang akan dilaksanakan selama
pelaksanaan pekerjaan konstruksi.

Tabel 3-4 Contoh Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi*

Penanggung Waktu
No Jenis Pelatihan Target Peserta
Jawab Pelaksanaan
Dasar-
1 dasar Engineer
Keselamata
n
Konstruksi
Pedoman Engineer,
2 Keselamata pelaksana,
n pekerja
Konstruksi konstsruksi
Basic Waste Personel
3
Managemen Bagian
t Gudang
Tanggap Darurat Tim Tanggap
4
Darurat
Pengenalan P3K Engineer,
5
pelaksana
Traffic Management Pelaksana,
6
pekerja
konstsruksi,
driver
7 K3 Listrik ME
8 Housekeeping Semua pekerja
9 K3 Pekerjaan Galian Pekerja galian
K3
10 Pekerja fabrikasi
Pekerjaan
Pembersiha
n
K3 Operasional Alat
1 Operator alat
Berat
1 berat
12 K3 Rigger Rigger
K3
13 Pekerja
Pekerjaan
pengecoran
Pengecora
n
14 Dst
*) Pelatihan disesuaikan dengan tuntutan program kerja pada table
sasaran dan program
C.4 Manajemen Komunikasi
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan
Konstruksi (safety induction)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi
Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
- Induksi Keselamatan Konstruksi dilakukan untuk pekerja
baru/pekerja yang dipindah tugaskan, tamu, pemasok,
dan pihak- pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan
yang akan masuk ke dalam area Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi.

[Link].
id
 160

Tabel 3-5 Contoh Pengisian Prosedur dan/atau petunjuk kerja

induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction)

b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari

(safety morning)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi
hari (safety morning) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
- Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh seluruh
pekerja setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai.

Tabel 3-6 Contoh Pengisian Prosedur/Petunjuk Kerja

Pertemuan Pagi Hari (Safety Morning)

[Link].
id
 161

c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja

(toolbox meeting)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan
kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
- Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) diikuti oleh
kelompok pekerja sebelum pekerjaan dimulai.

Tabel 3-7 Contoh Pengisian Prosedur/Petunjuk Kerja

Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox
Meeting)

d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan

Konstruksi (construction safety meeting)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat
Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)
yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction
safety meeting) dipimpin oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit
Kerja.

e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi

bahaya- bahaya
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan
informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat risiko atas pekerjaan
yang dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi.

f. Jadwal Program Komunikasi

Memuat jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya
sesuai dengan ketentuan pada poin a – poin e.

[Link].
id
 162

Tabel 3-8 Contoh Jadwal Program Komunikasi

Waktu Penanggung
No Jenis Komunikasi
Pelaksanaan jawab
1 Induksi Keselamatan
Konstruksi (safety induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan kelompok kerja
(toolbox meeting)
4 Rapat Keselamatan
Konstruksi (construction
safety meeting)
5 HSE Statistic Board
6 Papan Pengumuman
Keselamatan Konstruksi
..................

C.5 Informasi Terdokumentasi

a. Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan
pengendalian pekerjaan baik berupa prosedur, petunjuk
kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang
terdokumentasi.

b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian

dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

[Link].
id
 163

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1 Perencanaan Implementasi RKK
1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Memuat bagan struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi beserta tugas dan tanggung jawabnya. Dalam
struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi harus
memiliki Unit Keselamatan Konstruksi yang berada langsung
di bawah Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

Penanggung jawab kegiatan

Direksi Lapangan/ Kons MK Konsultan Pengawas/Direksi Teknis

PT. Kontraktor

Pimpinan
Pimpinan Tertinggi
Tertinggi Pimpinan
Proyek
Pekerjaan UKK
Nam
Nama
a Nam
a

Manager Teknik Manager Produksi Manager QA/QC

Nam Nama Nam

a a

Supervisor Supervisor Supervisor

Nam Nam Nam

a a a
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi*

* Contoh Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

dapat mengikuti contoh. Untuk pekerjaan dengan risiko
keselamatan konstruksi tinggi dan sedang

[Link].
id
 164

Contoh Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi*

No Jabatan Tugas dan Tanggung

Jawab
1 Pimpinan 1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
Tertinggi 2) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan
Pekerjaa konstruksi
n 3) Mempromosikan keselamatan konstruksi
Konstruk 4) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan
si konstruksi
2 Manager 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program
Teknik keselamatan konstruksi
2) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program
keselamatan
konstruksi
3) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan
keselematan
konstruksi
3 Manag 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program
er keselamatan konstruksi
Produk 2) Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan
si bersama Bagian Keselamatan Konstruksi
3) Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub
kontraktor
terkait tanggung jawab pelaksanaan keselamatan konstruksi
4) Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan penilai
risiko
pekerjaan dan memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin
kerjanya.
4 Manager 1) Pengendalian
Quality 2) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan
jaminan
sosial ketenagakerjaan (BPJS dan asuransi lainnya)
3) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam
rangka
memnuhi fasilitas pelayanan kesehatan pekerja
5 Pimpinan 1) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi
UKK untuk
ditetapkan oleh Direktur yang menangani keselamatan
konstruksi
2) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi
sebagai
tindak lanjut pelaksanaan program keselamatan konstruksi
3) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
4) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian
keselamatan
konstruksi.
5) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi
kepada
seluruh lini organisasi.
6 Supervis 1) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah
or dan mengikuti
Mandor prosedur kerja yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh
pekerja
telah lulus pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan
keselamatn konstruksi.
3) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya
memakai APD dan perlengkapan keselamatan sesuai
persyaratan.
4) dst
7 Seluruh 1) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam
staf, menjaga diri sendiri maupun kelompok kerjanya
karyawa 2) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk,
n dan tool box
pekerja meeting dan training-training yang diselenggarakan
3) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan
[Link].
id
 165

kerja yang
diberikan oleh atasan atau petugas keselamatan
konstruksi
4) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5) Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada
peralatan
konstruksi yang digunakan
6) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak
aman di
area kerjanya.
7) dst
* Contoh Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan
Konstruksi dapat mengikuti contoh dengan penyesuaian lainnya.

[Link].
id
 166

2. Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan
konstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan
konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk kerja
yang telah ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja
sekurang-kurangnya memuat dokumen sebagai berikut:

Tabel 4-1 Contoh Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi

Kerja

Nomor Daftar Dokumen

No Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)

Mekanisme Organisasi
Prosedur dan/atau instruksi Direktur
kerja yang menggambarkan Utama
hubungan kerja Penyedia Jasa
antara
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan Kantor
Pusat Penyedia Jasa
Sumber Daya
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
penggunaan pesawat Peralatan dan Kepala
angkat dan angkut (alat Pelaksana Pekerjaan
berat) dan Konstruksi
peralatan konstruksi lainnya
Kepedulian
Prosedur dan/atau petunjuk Kepala Pelaksana
kerja peningkatan Pekerjaan Konstruksi
kepedulian Keselamatan dan Ahli Teknik
terkait
Konstruksi
berdasarkan tingkat risiko
Komunikasi
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja induksi Keselamatan Keselamatan
Konstruksi (safety Konstruksi dan
induction) Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja pertemuan pagi hari Keselamatan
(safety morning) Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja pertemuan kelompok Keselamatan
kerja (toolbox meeting) Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja Rapat Keselamatan Keselamatan
[Link].
id
 167

Konstruksi (construction Konstruksi dan

safety meeting) Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi

[Link].
id
 168

Nomor Daftar Dokumen

No Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)

Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab

kerja penerapan informasi Keselamatan
bahaya-bahaya Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi
Informasi Terdokumentasi
Prosedur Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi
pengendalian dokumen atas
semua dokumen yang
dimiliki

Pengelolaan Keselamatan Kerja (lampiran PMPM P.01 s.d. P.09)

Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja pelaksanaan pekerjaan Teknik
Prosedur dan/atau Penanggung Jawab
petunjuk kerja Keselamat
sistem keamanan bekerja an
Konstruksi
Prosedur dan/atau Penanggung Jawab
petunjuk kerja Keselamat
sistem izin kerja an
Konstruksi
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk Ahli terkait dan
kerja pengelolaan Kepala Pelaksana
kesehatan kerja Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau Ahli terkait dan
petunjuk kerja Kepala Pelaksana
pengamanan lingkungan Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Pengelolaan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja pengelolaan Keselamatan
lingkungan kerja Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja pengelolaan Tata Keselamatan
Graha (Housekeeping) Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau Penanggung
petunjuk kerja Jawab
pengelolaan sampah Keselamatan
Konstruksi.
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat

[Link].
id
 169

Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab

kerja kondisi tanggap Keselamatan
darurat sesuai dengan sifat Konstruksi dan
dan klasifikasi Kepala Pelaksana
Pekerjaan
Pelaksanaan Konstruksi
Pekerjaan Konstruksi

[Link].
id
 170

Nomor Daftar Dokumen

No Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)

Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab

kerja penyelidikan insiden Keselamatan
(kecelakaan, Konstruksi dan
Kepala Pelaksana
kejadian berbahaya, dan Pekerjaan
penyakit akibat Konstruksi
kerja)
Inspeksi dan Audit
Prosedur dan/atau Ahli Teknik terkait
instruksi kerja atau Penanggung
inspeksi Jawab Keselamatan
Konstruksi dan
Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk Ahli Teknik terkait
kerja Patroli Keselamatan atau Penanggung
Konstruksi Jawab Keselamatan
Konstruksi dan
Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau Ahli Teknik terkait
instruksi kerja atau Penanggung
audit internal Jawab Keselamatan
Konstruksi dan
Wakil
Manajemen
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi Ahli Teknik terkait
kerja terkait pelaksanaan atau Penanggung
tinjauan manajemen Jawab Keselamatan
Konstruksi dan
Wakil
Manajemen

[Link].
id
 167

D.2 Pengendalian Operasi

1. Analisis Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Analysis)

Keterangan: Uraian langkah kerja tidak lebih dari 10 item

Dalam hal peninjauan kondisi dan tindakan harus melihat, mempertimbangkan unsur-unsur yang terkait bahan/material, orang,
cara/metode/prosedur, alat, lingkungan.

Tabel 4-2 Contoh Analisis Keselamatan Konstruksi (Construction Safety

Analysis)

Nama Pemohon izin kerja

No
: [Isi nama
: …………………
pekerja]
Pekerjaan Pengawas [Isi nama pengawas
: Erection Pekerjaan pekerja]
Girder :
Tanggal DD/MM/YYYY - Departemen
Pekerjaan DD/MM/YYYY* : [Isi nama
: departemen]

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

v
√ Helm/Safety Helmet √ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung Wajah/Face Shield lain-lain / Others
…………….
√ Sepatu/Safety Shoes Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Penutup Telinga/Ear Mufs lain-lain / Others
…………….
√ Sarung Tangan/Safety Gloves Kacamata Pengaman/Safety Glasses Penyumbat
Telinga/Ear Plug
Masker Pernafasan/Respiratory Baju kerja Las/Appron lain-lain /
Others …………….

No Urutan Identifikasi Pengendalian Penanggung

Langkah Bahaya Jawab
Pekerjaan Pekerja Peralatan Materia Lingkungan/
l Keselamatan Publik
1 Mobilisasi girder Pekerja terjepit Multi axle - - ● Pekerja diberikan informasi Pengawas
ke area erection terguling keselamatan kerja (safety pekerja +

[Link].
id
168

induction); HSE
● Pengecekan alat;
● Pengecekan angin;
● Pengecekan tilt meter;
● Pengecekan SIO dan SILO;

[Link].
id
 169

● dst

Load test lifting - Sling putus girder Tanah/aspal amblas ● Penggunaan sling dan Pengawas
tergulin shackle lebih besar dari pekerja +
g SF; HSE
karena ● Pemasangan dudukan
terpunti crane dengan layer dan
r plat;
● Pengawasan saat load test;
● Pemasangan rambu;
● dst
….. ….. …... ….. ….. ….. …..

Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh

[TTD] [TTD] [TTD] [TTD]

(………………….... (…………………………… (………………………………
(…………………....................…
……………… ……… ……… …….)
….) ……..) …….)
Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa

[TTD]
Anggota Tim: (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…..........................)
Pengawas

KEHADIRA KETERANGAN
N NAM N DISKUSI (Menyetujui/
O A *Ceklis Tidak
Menyetujui)
1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana
4 Ahli K3 Konstruksi
5 Pengawas/Pengguna
[Link].
id
 170

Jasa

[Link].
id
 171

Keterangan:
*Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan
pengendalian yang sama, maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan.
- Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/Penanggung Jawab Proses.
- Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus berdasarkan standar dan/atau Peraturan
perundangan sesuai dengan tingkat risiko hasil identifikasi bahaya.

[Link].
id
 170

2. Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja

a. Pengelolaan Keandalan Bangunan
Merupakan bagian dari PMPM pekerjaan konstruksi dan
harus diintegrasikan dengan spesifikasi teknis, rencana
pelaksanaan pekerjaan, dan ITP pada dokumen RMPK.
⮚ Mutu bahan
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja persetujuan
material, pemeriksanaan material/bahan dilapangan dan
pemeriksaan ulang material di lapangan.
- Memuat prosedur pelaksanaan inspeksi yang dilakukan
oleh Petugas yang berwenang dan mendapat
persetujuan oleh Pengawas Pekerjaan.
⮚ Metode pekerjaan konstruksi
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai
dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik.
- Memuat Analisis Keselamatan Konstruksi yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi.
⮚ Izin kerja (Permit to Work/Request of Work)
- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
permohonan izin kerja/PTW berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan
Pekerjaan Konstruksi yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Izin kerja harus
dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut:
● Analisis keselamatan konstruksi (AKK)/Construction
Safety Analysis (CSA) yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi.
● Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan
bekerja berdasarkan persyaratan Keselamatan
Konstruksi sesuai lingkup pekerjaan dalam tahapan
pekerjaan yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Teknik.
● Lembar periksa yang telah ditandatangani oleh
petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang
telah dilakukan.
- Memuat formulir izin kerja yang sekurang-kurangnya
terdiri dari 3 lembar rangkap untuk didokumentasikan
oleh masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama)
disimpan sebagai bagian dari informasi terdokumentasi
oleh Pengguna Jasa, lembar kedua disimpan oleh
Penyedia Jasa, lembar ketiga disimpan oleh Pengawas
Pekerjaan. Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan
lingkup pekerjaan dalam tahapan Pekerjaan Konstruksi
yang ditandatangani oleh Unit Keselamatan Konstruksi
diantaranya adalah sebagai berikut:
[Link].
id
 171
● pekerjaan panas (hot work) yaitu seluruh pekerjaan
yang berpotensi menghasilkan sumber api;
● pekerjaan galian (excavation) yaitu untuk pekerjaan
galian yang akan dilakukan;

[Link].
id
 172

● pekerjaan pengangkatan (lifting) yaitu untuk

pekerjaan yang menggunakan alat angkat;
● pekerjaan di ruang terbatas (confined space) yaitu
untuk pekerjaan di dalam ruangan yang mungkin
ventilasinya secara alami kurang, mengandung gas
mudah terbakar dan/atau mengandung gas beracun;
● pekerjaan menyelam (diving) yaitu untuk pekerjaan di
bawah permukaan air;
● pekerjaan dingin (cold work) yaitu seluruh pekerjaan
lain yang tidak tercakup pada pekerjaan di atas;
● pekerjaan di malam hari (working at night) yaitu jika
terdapat pekerjaan yang dilakukan melebihi jam kerja
normal;
● pekerjaan di ketinggian;
● pekerjaan menggunakan perancah;
● pekerjaan dengan menggunakan radiography (x-ray);
● pekerjaan bertegangan listrik (electrical work); dan/atau
● pekerjaan penggalian atau kedalaman (excavation work).
*contoh form izin kerja dalam Lampiran Laporan Pelaksanaan
RKK

[Link].
id
 173

Tabel 4-3 Contoh Form Izin Kerja Pekerjaan

Khusus

[Link].
id
 174

b. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan

⮚ Pengamanan Lingkungan Kerja
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
lingkungan Memuat prosedur dan/atau
petunjuk kerja pengamanan lingkungan yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang
sekurang-kurangnya mencakup:
● petugas keamanan dengan jumlah sesuai dengan
kebutuhan pada pengendalian risiko keamanan;
● CCTV yang dibutuhkan terutama dilokasi kerja untuk
pekerjaan dengan tingkat risiko besar dan berpotensi
terhadap tindakan kriminal;
● pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang
berbatasan langsung dengan masyarakat sekitar dan
berpotensi terjadinya kecelakaan; dan
● tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk
seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-pihak
terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke
dalam area pekerjaan konstruksi.

⮚ Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)

- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam
melakukan manajemen keselamatan lalu lintas pada
lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu
lintas pengguna jalan yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
- Memuat perambuan yang dipakai pada zona kerja dalam
manajemen lalu lintas, di antaranya:
Rambu tanda awal pekerjaan, penyempitan ruas,
pengarah lalu lintas, kerucut lalu lintas atau reflektor,
pagar pembatas zona kerja, rambu peringatan diawal
dan akhir pekerjaan, papan informasi, papan pembatas
zona kerja, alat bantu penerangan (sesuai kebutuhan).
- Untuk pekerjaan dengan keselamatan konstruksi sedang
dan besar disusun manajemen keselamatan lalu lintas
dalam RMLLP.

⮚ Izin Keluar/Masuk Barang

- Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
permohonan izin keluar/masuk barang yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen.
- Memuat formulir izin keluar/masuk barang yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

[Link].
id
 175

⮚ Penghentian Pekerjaan (Stop Working)

Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
ditemukan hal yang membahayakan setiap personil dapat
menyerukan untuk menghentikan pekerjaan. Pimpinan
Tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3
Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi
untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam
melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi lembar
penghentian pekerjaan ditandatangani oleh pihak-pihak
yang ditunjuk oleh Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa.

3. Pengelolaan Keselamatan Kerja

Melakukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya
atas risiko pekerjaan melalui cara:
a. Mutu Peralatan
⮚ Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan
Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat
angkat dan angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Peralatan dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Seluruh alat berat dan perkakas yang akan digunakan di
area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus lolos
tahapan inspeksi yang dilakukan oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan memiliki stiker “Laik
Operasi”.

b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja

⮚ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja berdasarkan program kerja yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi.
⮚ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.

[Contoh Prosedur/Instruksi Kerja]

Penyedia Jasa membuat prosedur dan Instruksi Kerja, antara
lain:
1. Prosedur induksi Keselamatan Konstruksi
2. Prosedur identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan peluang
3. Prosedur pengukuran kinerja Keselamatan Konstruksi
4. Prosedur inspeksi Keselamatan Konstruksi
5. Prosedur komunikasi
6. Prosedur tinjauan manajemen
7. Prosedur pemenuhan peraturan perundangan
Keselamatan Konstruksi
8. Instruksi Kerja bekerja di ketinggian

[Link].
id
 176
9. Instruksi Kerja pemasangan perancah
10. Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
11. Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)

[Link].
id
 177

[Contoh Instruksi Kerja]

Kode WBS dan Revisi Ke 00

Nomor
Nama Tanggal
Dokumen
Peke Revisi
Logo rj
Perusahaan aan
Tanggal Tanggal, bulan,
Halaman 1 Dari …
Berlaku tahun
INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN

PENGGALIAN

1. Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum

mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
2. Galian yang lebih dalam dari 1,5 meter diberi pengaman atau
digali dengan kemiringan tertentu dan harus dilakukan
pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan galian.
3. Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan pengahalang
disekeliling galian tersebut.
4. Setiap galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan
turunnya pekerja.
5. setiap tumpukan/timbunan bekas tanah galian harus diletakan
minimal 1 meter dari tepi/pinggir galian.
6. Semua galian harus diperiksa ulang/ kembali apabila pada saat
pekerjaan berhenti karena turun hujan sebelum dilanjutkan
pekerjaan kembali.

[Link].
id
 178

c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok

Memuat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan pemasok
dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai dengan
kontrak yang telah disetujui dan menjelaskan hubungan
koordinasi antara subpenyedia jasa/pemasok dengan
penyedia jasa dalam rangka pengelolaan keselamatan kerja.
Penyedia Jasa harus memastikan bahwa di dalam kontrak
antara Penyedia Jasa dan Subkontraktor serta Pemasok telah
menganggarkan Biaya Penerapan SMKK.

* Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok terintegrasi

dengan komponen RMPK
4. Pengelolaan Kesehatan Kerja
Melakukan kegiatan untuk memperoleh derajat kesehatan
setinggi- tingginya bagi tenaga kerja konstruksi dan masyarakat
di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan
melakukan pencegahan gangguan kesehatan dan penyakit
akibat melalui cara:
a. Pemeriksaan Kesehatan
⮚ Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
kesehatan kerja mencakup: pemeriksaan kesehatan
berkala, pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan
penyakit menular dan penyakit akibat kerja yang
ditandatangani oleh Ahli terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen.
⮚ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan
kerja sekurang-kurangnya mencakup:
- pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan
sebelum atau beberapa saat setelah memasuki masa
kerja pertama kali dan secara berkala sekurang-
kurangnya sekali dalam setahun.
- terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan
prasarana kesehatan yang dibutuhkan untuk pekerjaan
konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses
terbatas menuju fasilitas kesehatan.
- data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan harus
dicatat dan disimpan untuk referensi.
- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K):
● terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 kotak
P3K untuk setiap 25 pekerja dan ditempatkan di
area yang mudah dilihat dan dijangkau.
● isi kotak P3K sekurang-kurangnya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
● isi kotak P3K harus diperiksa secara teratur dan
harus dijaga supaya tetap berisi (tidak boleh
kosong).
- Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya
Dilakukan identifikasi bahaya kesehatan dengan
melakukan tindakan pencegahan di antaranya:
● demam berdarah dengan melakukan kegiatan
Fogging yang berkoordinasi dengan puskesmas
terdekat;
● HIV/AIDS dengan melakukan tindakan pencegahan
[Link].
id
 179
melalui sosialisasi sesuai peraturan yang ada; dan
● penyakit epidemik lainnya.
- Peningkatan kesegaran jasmani untuk menjamin
kebugaran pekerja.
- Perlindungan sosial tenaga kerja
Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan
Kesehatan.

[Link].
id
 180

5. Pengelolaan Lingkungan Kerja

Pengelolaan Lingkungan Kerja dalam dokumen ini terintegrasi
dengan RKPPL
a. Pengukuran Kondisi Lingkungan
⮚ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan
kerja Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan
pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara) yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil Manajemen. Pengukuran kondisi
lingkungan sekurang-kurangnya terdiri atas sebagai
berikut:

Tabel 4-4 Contoh Format Isian Pengukuran Kondisi Lingkungan

Contoh

Nilai
Peraturan
Jenis Amban Periode
No perundang
Pengukura g Batas Pengukura
-
n (NAB n
undangan
)

Tabel 4-4a Contoh Pengisian Pengukuran Ambang Batas K3

Lingkungan Kerja

Laporan pelaksanaan pengujian lingkungan dituangkan dalam

format Laporan Periksa Lingkungan pada Lampiran Laporan
Pelaksanaan RKK.

b. Tata Graha (Housekeeping)

⮚ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan tata graha
(housekeeping)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R (Ringkas,
Rapih, Resik, Rawat, Rajin) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
[Link].
id
 181
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen.
Program tata graha (housekeeping) yang dilakukan
sekurang-kurangnya satu kali sehari di akhir pelaksanaan
pekerjaan.

[Link].
id
 182

c. Pengolahan Sampah dan Limbah

⮚ Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
sampah/limbah Memuat prosedur dan/atau
petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah yang
ditandatangani oleh PenanggungJawab
Keselamatan Konstruksi dan sekurang-kurangnya
mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan
berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik,
sampah anorganik, sampah B3 sekurang-kurangnya 1
tempat sampah di setiap area pekerjaan.
- Terdapat tempat penampungan sampah sementara
berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik,
sampah anorganik dan sampah B3.

D.3 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
sesuai dengan sifat dan klasifikasi Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi yang dikerjakan yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden
memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan
insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat
kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan dan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.

[Link].
id
 183

Gambar 4.3 Contoh Bagan Alir Prosedur Penanganan Keadaan

Darurat

[Link].
id
 184

E. EVALUASI KINERJA PENERAPAN SMKK

Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi merupakan kegiatan
untuk melihat manfaat dari pengendalian dan pelaksanaan
penerapan SMKK, yang dilakukan dengan melihat kesesuaian
proses sebagaimana yang menjadi laporan pelaksanaan pekerjaan
konstruksi serta tindakan perbaikan dan improvementnya.

E.1 Pemantauan atau Inspeksi

Kegiatan pemantauan adalah berupa inspeksi sebagai upaya
menemukan kondisi dan perilaku nonstandard/menemukan
ketidaksesuaian bersifat teknis untuk mengidentifikasi potensi
bahaya. Kegiatan ini mencakup:
⮚ Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
*Contoh Form dari inspeksi keselamatan konstruksi dapat
dilihat pada Lampiran Laporan Pelaksanaan RKK

⮚ Lembar Periksa
Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat
angkat & angkut (alat berat), perkakas, bahan/material,
lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain.
Lembar periksa ditandatangani pada satu periode waktu
tertentu (harian, mingguan, bulanan).
Inspeksi terdiri dari berbagai macam bentuk lembar periksa
sekurang- kurangnya mencakup:
- lingkup pekerjaan ditandatangani oleh ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi;
- pesawat angkat & angkut (alat berat) ditandatangani oleh
ahli teknik terkait, Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi;
- perkakas ditandatangani oleh ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi;
- bahan/material ditandatangani oleh ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan disetujui
oleh Pengawas Pekerjaan;
- lingkungan (housekeeping, pencemaran, hygiene)
ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi;
- kesehatan ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi; dan
- keamanan/security ditandatangani oleh ahli terkait,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
*Form lembar periksa terkait dapat dilihat pada Lampiran
Laporan Pelaksanaan RKK.

⮚ Patroli Keselamatan Konstruksi

[Link].
id
 185
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli
Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa
ditandatangani oleh ahli

[Link].
id
 186

terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan

Wakil Manajemen. Patroli Keselamatan Konstruksi dilakukan
oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas
Pekerjaan, Sub Kontraktor) dan Pengguna Jasa.
*Form patroli keselamatan konstruksi dalam Lampiran
Laporan Pelaksanaan RKK.

E.2 Audit
Audit merupakan upaya menemukan ketidaksesuaian dalam
sistem untuk mengukur efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen, di antaranya melalui audit internal.

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang

ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.

Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan melibatkan auditor
independen. Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1
kali dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan/atau
untuk pekerjaan konstruksi tahun jamak mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku.

● Contoh Form Audit Internal dapat dilihat pada Lampiran

Komponen Kegiatan dan Format Audit Internal Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) dalam
Peraturan Menteri ini.

E.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan evaluasi kepatuhan dibuktikan dengan
checklist dan dokumentasi hasil kegiatan.
Pemenuhan Kepatuhan SMKK berupa ceklist laporan
harian/mingguan/bulanan dalam RKK sebagaimana dalam
Lampiran Laporan Penerapan RKK.
Evaluasi pengujian dan kalibrasi dibuktikan dengan hasil
pemantauan dan pengukuran terlampir.
Pemenuhan kepatuhan dalam evaluasi juga termasuk hasil
perbaikan dan/atau peningkatan setelah pelaksanaan inspeksi.

[Link].
id
 182

Tabel 5-1 Contoh Pengisian Matriks Hasil Pemantauan dan

Pengukuran

Aktivitas/
No Parameter Peratura Penanggu Prosedur/
Kondisi Lokasi Frekuensi
. Pantau/Uku n ng Instruks i
Peralata
r Terkait Jawab Kerja
n
1. Upaya Kualitas PP RI Area 1 tahun Petugas [Isi nama dan
pemantauan udara ambien No.41/1999 proyek sekali Keselamat nomor dokumen
lingkungan SO2, NO2, dan selama an prosedur/IK]
CO, HC, TSP lapang tahap Konstruksi
an konstruksi

Intensitas (Kepmenkes Area 6 bulan Petugas [Isi nama dan

kebisingan 1405/MENK gens sekali selama Keselamat nomor dokumen
<85 dB ES et tahap an prosedur/IK]
/SK/XI/2002) konstruksi Konstruksi

dst.
2. dst.

[Link].
id
 183

E.4 Tinjauan Manajemen

Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan
tinjauan manajemen yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait
atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil
Manajemen. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen memuat program yang
bertujuan untuk meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi.
Tinjauan manajemen dilakukan sekurang-kurangnya berdasarkan
hasil audit atau kecelakaan kerja pada pekerjaan konstruksi yang
menyebabkan fatality.

Tabel 5-2 Contoh Risalah Rapat Tinjauan Manajemen

Elemen
XX
[Isi Logo TINJAUAN MANAJEMEN
Perusahaan] Nomor
Revisi ke
Tanggal
Berlaku

RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No Permasalah Rencana Target Stat Penanggu

. an Tindak Waktu us ng
Lanjut Jawab

Hasil tinjauan manajemen berupa pengisian lembar indikator

kunci kinerja keselamatan konstruksi pada Lampiran Laporan
Pelaksanaan RKK

[Link].
id
 184

E.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Memuat format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan
konstruksi pada kontrak tahun jamak. Penyedia Jasa memastikan
program peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ditindaklanjuti pada
pekerjaan konstruksi yang akan datang.

Tabel 5-3 Contoh Pengisian Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

No. Uraian Skala Penilaian Catatan Saran
dan
A B C D Tindak
(100 – (79 – (59 – (39 – Lanjut
80) 60) 40) 0)

1. Upaya - 60 - - Ada upaya Frekuensi

Meningkatka untuk pelatihan
n Kinerja meningkatk perlu
an kinerja, ditingkatka
adanya n, karena
bukti masih
melaksanak terdapat
an pelatihan tenaga
terkait kerja yang
Keselamata terkena
n penyakit
Konstruksi. akibat
Namun kerja dari
laporan laporan
mingguan bulanan.
tidak dapat
disampaika
n
2. Promosi dst dst dst dst ds dst
Budaya t
SMKK
3. Partisipa dst dst dst dst ds dst
si t
Pekerja
4. Komunikasi dst dst dst dst ds dst
SMKK t

Keterangan:
1. Pemeriksa (auditor) memberikan penilaian terhadap 4 (empat)
uraian pada tabel di atas.

[Link].
id
 185

D.3 FORMAT RKK SEDERHANA PELAKSAAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

COVER DOKUMEN

[Logo Penyedia Jasa/Pelaksana Pekerjaan

Konstruksi]

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK) PELAKSANAAN

………………………………………………
………….
(nama Pekerjaan Konstruksi)
………………………………………………
………….
(nama paket pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Nilai Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :

LEMBAR PENGESAHAN

Pihak Pelaksana Pihak Pihak Pengguna Jasa

Pekerjaan Pengawas
Konstruksi Pekerjaan

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

………………………… ……………………… Pengguna Jasa

(Nama Jabatan) (Nama Jabatan) (penanggung jawab
kegiatan)

ttd ttd

ttd
…………………… …………………
….. …….. ………………………..
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP: ……………

(Ditandatangi oleh (Ditandatangi oleh (Diisi oleh Pengguna

Pimpinan tertinggi Pimpinan tertinggi Jasa setelah
Penyedia Jasa/Kepala Penyedia Jasa Konsultansi memberikan
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Pengawasan) persetujuan pada rapat
Konstruksi)
[Link].
id
186

persiapan pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
(pre
construction meeting).

[Link].
id
 187

1. Kebijakan Keselamatan Konstruksi

[Contoh Kebijakan Keselamatan Konstruksi pada Pengadaan Langsung]

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk:
1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah
ditandatangani oleh Pimpinan perusahaan.
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat
sekitar di sekitar tempat kerja.
3. Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan
Kinerja Keselamatan Konstruksi guna meningkatkan budaya
Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya, kami akan:

1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan
Konstruksi, serta sumber daya yang relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan persyaratan lainnya terkait Keselamatan
Konstruksi.
3. Memberikan pembinaan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga
kerja untuk meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi.

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

2. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.
3. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang
aman dan berkeselamatan terhadap risiko bahaya cidera ringan, sedang
dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan,
setiap personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat
perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan
pekerjaan.
4. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan, dapat dilanjutkan
dengan ketentuan terpenuhinya aspek keselamatan konstruksi sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan.
5. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan
itikad baik dan bertanggungjawab dan dilanjutkan sesuai persyaratan
pemenuhan aspek keselamatan konstruksi yang telah ditetapkan.
6. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh
dan tidak akan dikenai sanksi apabila setelah diverifikasi bahwa perintah
penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
mengganggu kemajuan pekerjaan.

…[tempat], … [tanggal / bulan] ….

[tahun] [Nama penyedia jasa/
koordinator pelaksana] [tanda tangan],
[nama
lengkap]
Disahkan,
…[tempat], … [tanggal / bulan] …. [tahun]
[Nama Pengguna
Jasa] [tanda
tangan], [nama
lengkap]

[Link].
id
 188

2. Pengadaan APD/APK
Tabel 1 Contoh Format Pengadaan APD/APK
No APD/APK Satuan Jumlah Penanggun
g jawab/
Korlap

3. IBPRP Sederhana
Tabel 2 Contoh Pengisian IBPRP Sederhana
DESKRIPSI RISIKO
PENGENDALIAN
JENIS BAHAYA AWAL
(Tipe
IDENTIFIKASI Kecelakaa PERSYARATAN
URAIAN 1. Eliminasi
NO BAHAYA n) PEMENUHAN
PEKERJA 2. Substitusi
(Skenario PERATURAN
AN 3. Engineering
Bahaya) 1. Pekerja
4. Administrasi
2. Aset
5. APD
3. Lingkungan/
Publik
1 2 3 4 5 6
Pembuatan Drainase Pemukiman
1 Pekerjaan Pekerja Pekerja UU 1/1970 1. Pemakaian APD
Drainase terkena terluka, cacat, tentang 2. Toolbox
benda infeksi keselamat meeting
tajam/tump an kerja (ADM)
ul
2 Mobilisa Terjadi 1. Pekerja Peraturan 1. Komunika
si kecelakaan terluka, terkait beban si pekerja
lalu lintas cacat, infeksi max 2. Memperhatik
2. Pekerja jatuh kendaraan an rute dan
3. Menimbulka waktu
Peraturan
n mobilisasi
terkait lalu
kemacetan dan
lintas
4. Material demobilisasi
Kendaraa jatuh Peraturan
3. Prosedur
n 5. Mengoto terkait beban
pengangkut
terguling ri jalan max
an material
kendaraan
4. Memperhatik
Peraturan an waktu dan
terkait lalu jumlah
lintas kendaraan
5. Menentukan
rute
mobiliasasi

4. Rambu Keselamatan Sesuai Identifikasi Bahaya

Tabel 3 Contoh Format Rambu Keselamatan Sesuai Identifikasi Bahaya
No Rambu keselamatan Satuan Jumlah Penanggun
g jawab/
Korlap

[Link].
id
 189

5. Jadwal Inspeksi
Tabel 4 Contoh Format Jadwal Inspeksi
No Kegiatan PIC Minggu Ke-
1 Inspeksi keselamatan Penanggung jawab
kegiatan
2 Patroli keselamatan Pimpinan
pengguna,
penyedia

[Link].
id
 190

D.4. FORMAT PENILAIAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

RKK yang telah dimasukkan pada tahap pemilihan penyedia jasa

harus dinilai ulang untuk memenuhi format RKK pada lampiran D.
Penilaian RKK dapat dilakukan menggunakan format ini untuk
dilengkapi dan disahkan pada saat PCM.

Tabel 1 Penilaian RKK Konsultansi Konstruksi

Pengawasan

HASIL
PENILAIA
NO. KRITERIA PENILAIAN N PENJELASAN
TIDAK
ADA
ADA
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN
KONSTRUKSI
1.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
1.1. Terdapat Lembar Pakta Pada Lembar
1 Komitmen Keselamatan Pakta Komitmen
Konstruksi yang KK harus diisi
ditandatangani oleh Kepala nama badan
Pengawas Pekerjaan usaha, paket
Konstruksi dan Pengguna pekerjaan,
Jasa. tanggal
penandatanganan
pakta komitmen.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
2.1. Terdapat tabel Identifikasi Identifikasi
1 Bahaya dan Pengendalian bahaya dengan
Risiko multi-risiko tiap
tahap pekerjaan
2.1.2 Format tabel Identifikasi Pengendalian
Bahaya dan Pengendalian risiko terintegrasi
Risiko minimal memuat uraian sesuai uraian
kegiatan, identifikasi bahaya, kegiatan
dampak / risiko, dan
pengendalian risiko
2.1.3 Tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko dibuat
oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
(Pengawas Konstruksi)
2.1.4 Tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko disetujui
oleh Pimpinan Pengawas
Pekerjaan Konstruksi
2.2 Peraturan Perundang-Undangan dan Standar
2.2.1 Terdapat tabel
Peraturan Perundang-
Undangan dan Standar

[Link].
id
 191

2.2.2 Format tabel Peraturan Dapat berupa

Perundang-Undangan dan prosedur atau
Standar minimal memuat instruksi kerja
metode pelaksanaan dan yang menjadi
peraturan perundangan acuan

[Link].
id
 192

HASIL
PENILAIA
NO. KRITERIA PENILAIAN N PENJELASAN
TIDAK
ADA
ADA
& persyaratan lainnya yang
menjadi acuan
2.3 Sasaran dan Program Pengawasan

2.3.1 Terdapat tabel Sasaran dan

Program Pengawasan
2.3.2 Format tabel Sasaran dan Sasaran khusus
Program Pengawasan merupakan hasil
minimal memuat uraian penilaian
kegiatan, sasaran, dan identifikasi bahaya
program pengawasan. untuk sedang dan
besar
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Kompetensi
3.1. Daftar Personel
1
[Link] Terdapat tabel Daftar
Personel Pengawas
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
[Link] Format tabel Daftar
Personel Pengawas
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi minimal memuat
jabatan, jumlah personel,
dan nama personel
3.1.2 Sertifikat Personel

Memuat sertifikat personel

yang ikut dalam
pengawasan pelaksanaan
pekerjaan konstruksi pada
tabel Daftar Personel
Pengawas Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi pada
angka [Link]
3.2 Biaya sesuai dengan
ketentuan lampiran Biaya
Penerapan SMKK
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan Konstruksi

4.1. Terdapat struktur

1 organisasi pengawas
pekerjaan konstruksi
4.1.2 Jabatan pada struktur
organisasi pengawas
pekerjaan konstruksi
terdapat Pimpinan
Pengawas, Penanggung
Jawab Keselamatan
[Link].
id
 193

Konstruksi dan/atau
Pengawas
4.1.3 Masing-masing jabatan
pada struktur organisasi
pengawas

[Link].
id
 194

HASIL
PENILAIA
NO. KRITERIA PENILAIAN N PENJELASAN
TIDAK
ADA
ADA
pekerjaan konstruksi
dilengkapi dengan Tugas
dan Tanggung Jawab
Terhadap Keselamatan
Konstruksi
4.2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
4.2.1 Terdapat daftar
prosedur dan/atau
instruksi kerja
pengawasan pada
proses pelaksanaan
konstruksi
4.2.2 Daftar prosedur dan/atau
instruksi kerja
ditandatangani oleh Kepala
Pengawas Pekerjaan
Konstruksi dan Pengguna
Jasa
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Terdapat Laporan Hasil
Pengawasan
Pelaksanaan Pekerjaan
terkait Penerepan
SMKK
5.2 Isi Laporan Hasil
Pengawasan Pelaksanaan
Pekerjaan sekurang-
kurangnya mencakup
formulir izin kerja yang
telah ditandatangan dan
lembar pengawasan
JUMLAH

Keterangan:
- Ada 1
- Tidak Ada 0

[Link].
id
 195

Tabel 2 Penilaian RKK Pekerjaan Konstruksi

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM
1
KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
1.1.1. Terdapat daftar identifikasi isu
1 internal dan eksternal yang
mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
1.1.1. Daftar identifikasi isu internal dan
2 eksternal minimal mencakup isu,
dampak, kategori isu, jenis isu,
jenis SWOT, sumber isu, keinginan
dan harapan (internal dan
eksternal)
1.1.1. Daftar identifikasi isu internal
3 dan eksternal ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan
penanggung jawab keselamatan
konstruksi
1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK
1.1.2. Terdapat bagan struktur
1 organisasi yang dapat
menjelaskan hubungan
koordinasi antara Pelaksana
Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK.
1.1.2. Jabatan pada bagan struktur
2 organisasi terdapat Direktur
Utama, Direktur HSE, Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli
teknik terkait
1.1.2. Masing-masing jabatan dilengkapi
3 dengan Tugas dan Tanggung Jawab
terhadap Keselamatan Konstruksi

[Link].
id
 196

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
1.1.2. Terdapat prosedur dan/atau
4 petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja
antara Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan Kantor Pusat
Penyedia Jasa yang sekurang-
kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan
wewenang Tim Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja
pelaksanaan pekerjaan
khususnya terkait
Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait
pelaksanaan pekerjaan
khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan
masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan
dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di
Kantor Pusat.
1.1.2. Prosedur dan/atau petunjuk kerja
5 ditandatangani oleh Direktur
Utama Penyedia Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi

1.2.1 Terdapat komitmen

keselamatan konstruksi

1.2.1. Isi komitmen keselamatan

1 konstruksi sesuai dengan contoh
1.2.1. Komitmen ditandatangani oleh:
2 1. wakil sah badan usaha (untuk
badan usaha yang tidak ber-
KSO), atau
2. pimpinan masing-masing
badan usaha (untuk badan
usaha yang ber-KSO).

1.2.1. Komitmen menjadi satu kesatuan di

3 dalam RKK

1.2.2 Terdapat Kebijakan

Keselamatan Konstruksi

1.2.2. Kebijakan Keselamatan

[Link].
id
 197

1 Kontraksi dibuat oleh Penyedia

Jasa dan disahkan oleh
Pengguna Jasa

[Link].
id
 198

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

1.2.3. Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan

1 Pimpinan Perusahaan ke proyek. perusahaan yaitu
level dari
direktur hingga
ke tingkat 1 level
di bawah
direktur.
1.2.3. Jadwal kunjungan Pimpinan
2 Perusahaan ke proyek
dilakukan 3 bulan sekali selama
waktu pelaksanaan proyek.
1.2.3. Jadwal kunjungan Pimpinan
3 Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi ke proyek minimal
mencakup elemen, kegiatan, PIC,
dan bulan pelaksanaan
kunjungan
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2.1.1. Terdapat jadwal pelaksanaan Memuat uraian
1 pekerjaan seluruh item
pekerjaan yang
akan dilaksanakan
sesuai dengan
kontrak dan
menampilkan
jangka waktu
yang dibutuhkan
setiap
pekerjaanya.
2.1.1. Format jadwal pelaksanaan
2 minimal meliputi uraian pekerjaan,
bobot, dan waktu pelaksanaan.
2.1.2 Terdapat IBPRP
2.1.2. Format IBPRP minimal memuat
1 aktivitas pekerjaan, identifikasi
bahaya, jenis bahaya,
persyaratan pemenuhan
peraturan, pengendalian awal,
penilaian tingkat risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai
risiko, tingkat risiko),
pengendalian lanjutan, penilaian
sisa risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat
risiko), keterangan.
2.1.2. Tahapan aktivitas IBPRP sesuai
2 dengan lingkup pekerjaan
2.1.2. IBPRP dibuat oleh Ahli K3/ Ahli
3 Keselamatan

[Link].
id
 199

Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani
oleh pimpinan tertinggi
pekerjaan konstruksi.
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan

[Link].
id
 200

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
ditandatangani oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

2.1.3 Analisis Keselamatan Konstruksi

(AKK)*

*khusus untuk pekerjaan yang

memiliki risiko besar
2.1.3. AKK minimal meliputi tahapan
1 pekerjaan, bahaya, risiko,
pengendalian, dan tanggung jawab
2.1.3. AKK ditandatangani oleh Ahli K3/
2 Keselamatan Konstruksi, Pengguna Jasa,
ahli teknik terkait, Penyedia Jasa
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum

2.2.1. Terdapat Sasaran Umum dan

1 Program Umum
2.2.1. Sasaran Umum paling sedikit
2 mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Severity Rate (SR) = 0
● Penilaian Indikator Kunci
Kinerja Keselamatan
Konstruksi (Construction
Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
● Tidak ada Penyakit Akibat
Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
● Tidak ada
pencemaran
lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
● Tidak ada gangguan
keamanan yang
mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan
pekerjaan
2.2.1. Program Umum paling sedikit
4 mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Komunikasi: Induksi
Keselamatan
Konstruksi, Pertemuan
pagi hari, Pertemuan
kelompok kerja
,Rapat Keselamatan
Konstruksi
● Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
[Link].
id
 201

● Pemeriksaan kesehatan
(awal & berkala)

[Link].
id
 202

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
● Peningkatan kesegaran
jasmani
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
● AMDAL / UKL-UPL
● Tata Graha (Housekeeping)
● Pengolahan sampah dan
limbah
d. Kinerja Pengamanan
● Petugas keamanan
● Koordinasi dengan pihak
terkait
2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus
2.2.2. Terdapat Sasaran Khusus dan
1 Program Khusus

2.2.2. Sasaran Khusus dan Program

2 Khusus dibuat berdasarkan
identifikasi bahaya, penilaian
risiko dan peluang yang bersifat
khusus yaitu memiliki skala
prioritas sedang dan tinggi
2.2.2. Sasaran Khusus dan Program
3 Khusus minimal meliputi sasaran
khusus, program khusus, jadwal
pelaksanaan, indikator pencapaian,
dan penanggung jawab
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
2.3.1 Terdapat Standar dan
Peraturan Perundang-
undangan
2.3.2 Format Standar dan Peraturan Termasuk prosedur
Perundang-Undangan minimal yang diacu
memuat pengendalian risiko,
peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya, dan pasal
sesuai dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Sumber Daya
3.1.1 Peralatan
3.1.1. Terdapat bukti Surat Ijin
1 Kelaikan Operasi (SILO)
pesawat angkut dan angkut
3.1.1. Terdapat bukti sertifikat
2 kelaikan peralatan konstruksi
lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi

[Link].
id
 203

3.1.1. Terdapat daftar peralatan utama Status Kepemilikan

3 yang akan digunakan pada peralatan yang
pelaksanaan pekerjaan konstruksi dibuktikan dengan
minimal memuat Jenis Peralatan, surat kepemilikan
Merk & Tipe, Kapasitas, Jumlah, maupun surat
Lokasi, dan Status Kepemilikan perjanjian

[Link].
id
 204

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
3.1.1. Daftar peralatan utama di
4 tandatangani oleh Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.2 Material
3.1.2. Terdapat Lembar Data
1 Keselamatan Bahan (LDKB) dari
pemasok
3.1.2. Terdapat daftar material impor
2 yang akan digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
3.1.2. Format daftar material impor
3 minimal memuat Jenis Material,
Jumlah, Negara Asal, Jadwal
Pengiriman Barang

3.1.2. Daftar material impor

4 ditandatangani oleh Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
mengacu pada
Peraturan ini.
3.1.4 Kompetensi
3.1.4. Terdapat daftar personel yang
1 ikut dalam Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi
3.1.4. Format Daftar Personel
2 minimum memuat Jabatan,
Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetensi Kerja,
dan Pengalaman
3.1.4. Terdapat bukti sertifikat personel
3 yang terdaftar
3.1.5 Kepedulian
3.1.5. Terdapat prosedur dan/atau
1 petunjuk kerja peningkatan
kepedulian Keselamatan
Konstruksi.
3.1.5. Prosedur dan/atau petunjuk
2 ditandatangani oleh Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan
ahli teknik sesuai bidang.
3.1.5. Terdapat analisis kebutuhan
3 pelatihan dan sosialisasi SMKK

3.1.5. Terdapat Rencana

4 Pelatihan Keselamatan
Konstruksi
3.1.5. Format Rencana Pelatihan
5 Keselamatan Konstruksi pada
minimal memuat Jenis Pelatihan,
[Link].
id
 205

Target Peserta, PIC, dan Waktu

Pelaksanaan

[Link].
id
 206

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
3.1.6 Komunikasi
3.1.6. Tedapat Prosedur dan/atau
1 petunjuk kerja:
● Induksi
Keselamatan
Konstruksi;
● Pertemuan pagi hari;
● Pertemuan kelompok kerja;
● Rapat Keselamatan
Konstruksi;
● Penerapan informasi
bahaya- bahaya;
● Jadwal Program Komunikasi.
3.1.6. Format jadwal program
2 komunikasi minimal memuat
Jenis Komunikasi, PIC, dan
Waktu Pelaksanaan
3.1.6. Prosedur dan/atau petunjuk
3 kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
3.1.7 Informasi Terdokumentasi
3.1.7. Terdapat prosedur dan/atau
1 petunjuk kerja pengendalian
dokumen atas semua dokumen
yang dimiliki
3.1.7. Terdapat Prosedur dan/atau
2 petunjuk kerja ditandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
4.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
4.1.1. Terdapat struktur organisasi Hubungan antara
1 Pelaksana Pekerjaan Konstruksi penangggung
jwab di Pengguna
Jasa dan Penyedia
Jasa
4.1.1. Struktur organisasi dilengkapi
2 dengan tugas dan tanggung jawab
terhadap Keselamatan Konstruksi
4.1.1. Terdapat Organisasi Unit
3 Keselamatan Konstruksi
4.1.1. Struktur organisasi dilengkapi
4 dengan tugas dan tanggung jawab
4.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
4.1.2. Terdapat daftar material atau
1 bahan yang akan digunakan
pada Pelaksanaan Pekerjaan

[Link].
id
 207

Konstruksi
4.1.2. Terdapat Analisis Keselamatan AKK untuk
2 Konstruksi (AKK) yang pekerjaan khusus
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan

[Link].
id
 208

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
Penanggung Jawab Keselamatan risiko sedang dan
Konstruksi besar

4.1.2. Terdapat prosedur dan/atau

3 petunjuk kerja tahapan
pekerjaan konstruksi
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Teknik
4.1.2. Terdapat prosedur dan/atau
4 petunjuk kerja sistem
permohonan izin kerja
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
4.1.2. Izin kerja dilengkapi dengan:
5 a. analisis keselamatan
Konstruksi (AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk
kerja sistem keamanan
bekerja yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab
Teknik yang dimaksudkan
dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang
ditandatangani oleh petugas
yang berwenang sesuai hasil
inspeksi yang telah
dilakukan
4.1.2. Tedapat Formulir izin kerja Sekurang-
6 untuk masing-masing pekerjaan kurangnya terdiri
yang ditandatangani oleh Unit dari 3 rangkap
Keselamatan Konstruksi
[Link] Terdapar prosedur dan/atau
petunjuk kerja pengamanan
lingkungan kerja
[Link] Prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengamanan lingkungan
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
[Link] Terdapat prosedur dan/atau
petunjuk kerja manajemen
keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi
pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas
[Link] Prosedur dan/atau petunjuk
0 kerja pengamanan lingkungan
kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
KeselamatanKonstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

[Link].
id
 209

Konstruksi
[Link] Terdapat prosedur dan/atau
1
petunjuk kerja sistem permohonan
izin keluar/masuk barang

[Link].
id
 210

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja
2
sistem permohonan izin
keluar/masuk barang
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
[Link] Terdapat formulir izin
3 keluar/masuk barang
ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja
4.1.3. Terdapat prosedur/petunjuk kerja
1 penggunaan pesawat angkat &
angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya
4.1.3. Prosedur/petunjuk kerja
2 penggunaan pesawat angkat &
angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Peralatan dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
4.1.3. Terdapat prosedur dan/atau
3 petunjuk kerja sistem keamanan
bekerja berdasarkan program kerja
4.1.3. Prosedur dan/atau petunjuk
4 kerja sistem keamanan bekerja
ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
4.1.3. Terdapat prosedur dan/atau
5 petunjuk kerja penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD)
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
4.1.3. Terdapat uraian pengendalian Menjelaskan
6 subpenyedia jasa dan pemasok hubungan
dalam mendukung pelaksanaan koordinasi antara
kontrak sesuai dengan kontrak subpenyedia
yang telah disetujui jasa/pemasok
dengan penyedia
jasa dalam
rangka
pengelolaan
keselamatan
kerja
4.1.3. Format uraian pengendalian
7 minimal meliputi pengendalian
subkontraktor dan pengendalian
pemasok
4.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja

[Link].
id
 211

4.1.4. Terdapat prosedur dan/atau

1 petunjuk kerja pengelolaan
kesehatan kerja paling sedikit
mencakup: pemeriksaan kesehatan
berkala, pemeriksaan kesehatan
khusus, pencegahan penyakit
menular dan penyakit akibat kerja

[Link].
id
 212

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
4.1.4. Prosedur dan/atau petunjuk
2 kerja pengelolaan kesehatan
kerja ditandatangani oleh ahli
teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
4.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja
4.1.5. Terdapat prosedur dan/atau
1 petunjuk kerja pengelolaan
lingkungan kerja terkait
pencegahan pencemaran (terhadap
air, tanah, dan udara)
4.1.5. Prosedur dan/atau petunjuk
2 kerja pengelolaan lingkungan
kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4.1.5. Pengukuran kondisi lingkungan
3 sekurang-kurangnya terdiri atas
Jenis Pengukuran, Nilai Ambang
Batas (NAB), Peraturan
Perundang- Undangan, dan
Periode Pengukuran
4.1.5. Prosedur dan/atau petunjuk kerja
4 pengelolaan Tata Graha
(Housekeeping) terkait Program 5R
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat,
Rajin)
4.1.5. Terdapat Prosedur dan/atau
5 petunjuk kerja pengelolaan Tata
Graha (Housekeeping)
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4.1.5. Terdapat Prosedur dan/atau
6 petunjuk kerja pengelolaan
sampah/limbah ditandatangani
oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
4.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
4.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

4.2.1. Terdapat daftar induk prosedur

1 dan/atau instruksi kerja
4.2.1. Daftar induk prosedur dan/atau
2 instruksi kerja ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4.2.1. Prosedur dan/atau instruksi kerja
3 sekurang-kurangnya memuat
Nomor Dokumen, Daftar
[Link].
id
 213

Dokumen (Prosedur, Instruksi

Kerja) dan Pihak yang
Mengesahkan
4.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

[Link].
id
 214

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
4.2.2. Terdapat prosedur dan/atau Sesuai dengan
1 petunjuk kerja tanggap darurat sifat dan
klasifikasi
Pelaksanaan
Pekerjaan
Konstruksi yang
dikerjakan
4.2.2. Prosedur dan/atau petunjuk
2 kerja tanggap darurat
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
4.2.2. Terdapat prosedur dan/atau
3 petunjuk kerja penyelidikan
insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat
kerja)
4.2.2. Prosedur dan/atau petunjuk kerja
4 penyelidikan insiden
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Pemantauan atau Inspeksi
5.1.1 Terdapat prosedur dan/atau
petunjuk kerja inspeksi
5.1.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja
inspeksi ditandatangani oleh ahli
teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
5.1.3 Terdapat lembar periksa paling - Lingkup
minimum mencakup lembar pekerjaan
periksa: ditandatanga
● lingkup pekerjaan; ni oleh ahli
● pesawat angkat & angkut alat teknik
berat (ditagging dan diisolasi); terkait,
● peralatan; Penanggung
● bahan/material; Jawab
● lingkungan; Keselamatan
● kesehatan; dan Konstruksi.
● keamanan. - Pesawat angkat
& angkut (alat
berat)
ditandatangani
oleh ahli teknik
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
- Perkakas
ditandatanga
[Link].
id
215

ni oleh ahli
teknik
terkait,
Penanggung
Jawab

[Link].
id
 216

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
Keselamat
an
Konstruksi.
- Bahan/
material
ditandatanga
ni oleh ahli
teknik terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi
dan disetujui
oleh
Pengawas
Pekerjaan.
- Lingkungan
(housekeepin
g,
pencemaran,
hygine)
ditandatanga
ni oleh ahli
teknik
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
- Kesehatan
ditandatanga
ni oleh ahli
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
-Keamanan/
security
ditandatangani
oleh ahli
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
5.1.4 Terdapat prosedur dan/atau
petunjuk kerja Patroli Keselamatan
Konstruksi
5.1.5 Prosedur dan/atau petunjuk
kerja Patroli Keselamatan
Konstruksi ditandatangani oleh
ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
[Link].
id
 217

5.2 Audit

5.2.1 Terdapat Prosedur dan/atau

petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

[Link].
id
 218

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
5.2.2 Terdapat jadwal pelaksanaan:
● inspeksi,
● patrol keselamatan konstruksi,
dan
● audit
5.2.3 Jadwal pelaksanaan minimal
mencakup Kegiatan, PIC, dan
Jadwal dalam Satuan Bulan yang
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi

5.3 Evaluasi

5.3.1 Terdapat hasil evaluasi laporan

harian, mingguan, bulanan

5.3.2 Terdapat prosedur evalusi

pengujian dan kalibrasi

5.3.3 Format tindakan perbaikan untuk

pelaksanaan pekerjaan konstruksi
minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut

5.4 Tinjauan Manajemen

5.4.1 Terdapat prosedur dan/atau

petunjuk kerja terkait pelaksanaan
tinjauan manajemen

5.4.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja

terkait pelaksanaan tinjauan
manajemen ditandatangani oleh ahli
teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
5.4.3 Risalah rapat tinjauan manajemen
minimal mencakup Permasalahan,
Rencana Tindak Lanjut, Target
Waktu, Status, dan Penanggung
Jawab

[Link].
id
 219

PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

5.5.1 Terdapat format tindakan

perbaikan untuk pelaksanaan
pekerjaan konstruksi pada kontrak
tahun jamak
5.5.2 Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi
minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran
dan Tindak Lanjut
JUMLAH

Keterangan:
- Ada 1
- Tidak Ada 0

[Link].
id