SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 KALIWEDI
TAHUN AJARAN 2025/2026
No. A93177854E36

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Agus Fauziansyah, [Link]., [Link].

Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 69968471
Satuan Pendidikan : SMA NEGERI 1 KALIWEDI

Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor 126/
TU.01.02/ SMAN1KLW/ CADISDIKWIL X/2026. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan
diajukan penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai berikut:

Tingkat Jumlah Peserta Didik

Kelas 12 114

Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.

Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Cirebon, 6 Mei 2026

Kepala,

Meterai Asli Rp. 10.000

Yudi Agus Fauziansyah, [Link]., [Link].

NIP. 198608252009021002

Diunduh dari sistem pada 6 Mei 2026 oleh lilid kholidi.

Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 5
 Lampiran SPTJM
Tanggal : 6 Mei 2026
No : A93177854E36

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 KALIWEDI
TAHUN AJARAN 2025/2026
No. A93177854E36

No NISN NAMA
1 0078074270 Ade Kurniawan
2 3086763192 Afif Maulana Yusup
3 0069178895 Ahis Izanah
4 3082211293 Ahmad Bayu
5 0084759044 Aisah
6 0091192070 Aisyah
7 0086502509 Al Muhammad Said
8 0079586469 Alisia Anjani
9 3063477689 Amaliyah Ramadani
10 0088996470 Amelia
11 0078663822 Ananda Multazami
12 0073530786 Annisa
13 0086444467 Ariel Saepudin
14 0084782972 Assabiquunal Ibnu Tsabit An Nasriyah Al Awwal
15 0087328163 Asti
16 0075711157 Aulia Daris Salama
17 0073505155 Auliyatun Nhisha
18 0092791866 Ayu Nursanti
19 0078026613 Bela Agustina
20 0072733154 Bintang Putra Abroro
21 0083536690 Cahaya
22 0084255446 Dahliya
23 0074410672 Deri Agustin
24 0083331145 Desi
25 0083764664 Desy Rosalinda
26 3099555071 Dian Maydah
27 0074984365 Diki Purnama
28 0082063546 Dwi Rahmadani
29 0086202697 Erna Sari
30 0086529172 Fanny Shabillah
31 0088817432 Fatimah Azzahra

Diunduh dari sistem pada 6 Mei 2026 oleh lilid kholidi.

Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. A93177854E36. Halaman 2 dari 5
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.
 32 0077144493 Fery Ardiyansah
33 0079423752 Firda Zalbur Rizkia
34 0078354261 Fitri Nuraeni
35 0089495183 Gandis Eka Prima
36 0074497093 Gulam Maulanah
37 0089797061 Habibah
38 0075455022 Hamidah Turrobbi
39 0083629120 Hani Atulmila
40 0071009370 Hasna Khairunisa
41 0086101121 Hijriyatul Auliyah
42 0071813012 Indah Kurniasih
43 0088897893 Izzudin Razi
44 0085719738 Jihan Fatahillah
45 0081870475 Jihan Ramadhani
46 0083140495 Karisa Putri
47 0088170223 Kemala Febi Amatilah
48 0084974592 Khaerul Anam
49 0077155907 Khilyatul Nur Auliyyah
50 0076728840 Khoyrotun Nisa
51 0072643356 M. Lukman
52 0086153916 Maghfira
53 0082391280 Mala Hayati
54 0081316241 Mar'atus Solekha
55 3083007165 Misyana Sari
56 0072481539 Moh Ade Rayan
57 0088591382 Moh Said Badar
58 3076643992 Moh. Abdul Rahman
59 0081484886 Mohammad Bakri
60 0075618432 Muh Rafha Romadhon
61 0085569771 Muhamad Azis
62 0081676682 Muhammad Afifi
63 0075028188 Muhammad Ilham
64 0081313127 Muhammad Muqodar
65 0074521690 Muhammad Ridwan
66 0075682165 Muthakhalifa
67 0071534524 Muthoharoh
68 0091249271 Mutmaina
69 0063272342 Nabila Khaeronnisa
70 0084390239 Nadiah Riski
71 0064816819 Nadiyah
72 0082839225 Naimah
73 0073446429 Najmah Shobiyyatussholihah

Diunduh dari sistem pada 6 Mei 2026 oleh lilid kholidi.

Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. A93177854E36. Halaman 3 dari 5
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.
 74 0083699095 Nazwa Suryadi
75 0083968829 Neta Revalina
76 0083053998 Nindie Marchiana Shafira
77 0071575390 Nur Azizah
78 0082104994 Nurbila Aulia
79 0096723417 Nurfadilah
80 0089047813 Nurindri Yani
81 0088317262 Nurul Auliya
82 0083079519 Nurul Azkiyah
83 0085583797 Nuzuliyah
84 0074892987 Pipit Fidiyah
85 0087115033 Putri Dilla Qirania
86 0083416317 Rahma Hamidah
87 0069000547 Rita Khumaeroh
88 0087258082 Riva Ramadhani
89 0077272083 Rokmatus Sani
90 0085309744 Rosmawati
91 0066290591 SA'AD FIRDAUS
92 3070076520 Saeful Hidayat
93 0065553204 Saif Maulana Ibrahim
94 0085136501 Savira Auliani Putri
95 0076965326 Seli
96 0085607148 Silvinah
97 0072220503 Sinta Desti Nurhasanah
98 0074859406 Siska
99 0079041747 Siti Khanah
100 0076396115 Siti Khodijah
101 0077192185 Siti Nuranisa
102 3085230186 Siti Rahayu
103 0081559900 Siti Sarah Amaliyah
104 0075449598 Syalwa Salsabila Anwar
105 0081019823 Tiara
106 3076897798 Tika
107 0082127802 Tiyah Ardiyanti Mulya
108 0067832059 Toni
109 0078901511 Uswatun Khasanah
110 0089934852 Wahyu Pratama
111 0071888884 Wisnu Adryan
112 0086450353 Wulansari
113 0083522521 Zahra Tussholeha
114 0082720625 Zahro Sita

Diunduh dari sistem pada 6 Mei 2026 oleh lilid kholidi.

Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. A93177854E36. Halaman 4 dari 5
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.
Diunduh dari sistem pada 6 Mei 2026 oleh lilid kholidi.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. A93177854E36. Halaman 5 dari 5
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.