ppp
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN
A. JENIS PENGAJUAN KLIM *) ASURANSI PENSIUN
B. PEMOHON / PESERTA
Nama L/P
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten [Link]
Nomor telepon/HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama L/P
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS
BANK /GIRO
No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek Pos
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP ( Suami / Isteri )
N P W P
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk mengembalikan
Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Tempat ………………….…, Tgl………………………………. 20…..
PEMOHON
(…………………………..………………………………...)
Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri)
*) Pilih sesuai Jenis Klim
P E R H A T I A N !!
1. PEMBAYARAN PENSIUN BULANAN MELALUI BANK/REKENING DISERTAI MATERAI RP.6.000,-
2. FORMULIR HARUS DIISI LENGKAP
Harap dikirim kembali segera ke
PT TASPEN (PERSERO) dengan amplop
Terlampir dan perangko telah dibayar oleh
SPTB
PT TASPEN (PERSERO)
Surat Pengesah Tanda Bukti Diri
( Ketrangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………… Tanggal lahir : ………………………………......... Nopen : ……………………………………..
Penerima pensiun Janda / Duda dari almarhum/almarhumah : …………………………………………………………………………
Nomor SKEP : ………………………………………………… …… Tanggal SKEP : ……………………………… Pensiun Pokok : Rp. ……………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………. Telepon Rumah : ……………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kantor Bayar / Bank : ………………………………………………………………………………. NOMOR REK : ………………………………………………………………………………
DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :
a. Menyatakan dengan sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : Ya / Tidak *
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ……………………………………….. Nip/Nomor Prnsiun ……………………………………….
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : Ya / Tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :
No. Nama Hub. Keluarga Tgll. Lahir Keterangan
Keterangan Jumlah Keluarga tersebut diatas adalah benar dan kami turut bertanggung jawab :
…………………………… Tgl ……………………………………
Saksi I Nama : Saksi II Nama : Yang menerangkan
Pekerjaan : Pekerjaan : Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
Alamat : Alamat : Tangan kiri
Telepon : Telepon :
Tanda tangan : Tanda tangan :
(….. ……………………………….………..)
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat/ Lurah / Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar-benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut diatas
dan pada hari ini M A S I H H I D U P
2. Keterangan yang bersdangkutan telah diperiksa dan disesuaikan dengan bukti-bukti yang sah
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Harap melampirkan fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga
………………………. Tgl …………………………………………….
Disahkan oleh :
Lurah / Kepala Desa
Pasfoto
3 X4
………………………………………………
Cap Lurah / Kepala Desa
- * ) Coret yang tidak perlu
- **) Diisi oleh Lurah / Kepala Desa
- Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
- Hanya boleh memberi pengesahan jika pemohon betul berada di daerahnya
- Pada pasfoto yang bersangkutan (pensiunan) dikenakan / dibubuhi cap lurah / Kepala Desa
P E R H A T I A N !!
1. KETERANGAN PENGESAHAN KELUARGA INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
2. PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN DIKENAKAN TUNTUTAN GANTI RUGI SESUAI
DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR
Selalu
Layanan dan kinerja v ditingkatkan
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN
PENS. 13
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Lurah / Kepala Desa : …………………………………………………. Kecamatan .……………………………….
Kabupaten…………………………………….. Propinsi ………………………………………...
Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :
Nama Janda / Duda : ………………………………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………...
A lamat : …………………………………………………………… RT. ……. RW. ………....
………………………………………………………………………………………...
Adalah benar warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan sesuai catatan pada kartu
keluarga hingga saat ini masih berstatus Janda / Duda yang sah dari :
Nama almarhum / almarhumah : ………………………………………………………………
Semasa hidup penerima pensiun/ tunjangan/ Skep : ………………………………………………………………
NIP/NPP/NPV/NRP/NOPEN : ………………………………………………………………
Meninggal dunia pada tanggal : ………………………… di ………………………………...
dan sejak suami / isteri meninggal sampai dengan saat ini Janda / Duda tersebut diatas belum menikah lagi.
Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima dari Departemen / Instansi
……………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tempat….…………., Tgl ………………… 20……
LURAH/KEPALA DESA
……………………………………
Nama jelas & Tanda tangan
Catatan :
Tulis dengan Huruf Cetak
*) Coret yang tidak perlu
**) isi salah satu yang diinginkan
PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451744, Fax. 0451-425137
Website:[Link]-email :taspen@[Link]
selalu
Layanan dan kinerja v ditingkatkan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NOTAS :
NIK :
No. HP :
Menyatakan jika di kemudian hari saya menikah lagi secara siri/agama/adat/negara, maka saya akan
segera melaporkan ke PT TASPEN (persero) KC Palu dan bersedia hak Pensiun Janda/Duda saya
dihentikan oleh PT Taspen (Persero).
Jika tidak, saya/ahli waris saya bersedia melunasi semua keterlanjuran bayar yang timbul secara
tunai ke negara melalui PT TASPEN (persero) KC Palu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, ………………………20
Yang Menyatakan, Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa
Materai 10rb