Scribd
Unggah
4 tayangan1 halaman

Form Model C

Surat keterangan ini dibuat oleh Apt. Ridlo Rimba Kumala untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga, mencantumkan informasi pribadi, status kepegawaian, dan rincian keluarga. Ia bekerja sebagai PPPK di UPT. Puskesmas Larangan Badung dengan gaji pokok Rp. 3.339.100 dan memiliki satu anak yang menjadi tanggungan. Surat ini menyatakan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan kebenaran informasi yang diberikan.

Diunggah oleh

fatimatus sholihah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan1 halaman

Form Model C

Surat keterangan ini dibuat oleh Apt. Ridlo Rimba Kumala untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga, mencantumkan informasi pribadi, status kepegawaian, dan rincian keluarga. Ia bekerja sebagai PPPK di UPT. Puskesmas Larangan Badung dengan gaji pokok Rp. 3.339.100 dan memiliki satu anak yang menjadi tanggungan. Surat ini menyatakan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan kebenaran informasi yang diberikan.

Diunggah oleh

fatimatus sholihah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap / NIPPPK. : Apt. Ridlo Rimba Kumala / 199709242024212001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 24 September 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Non Eselon
7. Pangkat / Golongan : X
8. Pada Instansi / Lembaga : UPT. Puskesmas Larangan Badung – Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 3 Bulan
[Link] Pokok : Rp. 3.339.100
[Link] / Tempat Tinggal : Konang Barat RT 002 Rw 009 Ds. Konang Kec. Galis Pamekasan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 sebulan
c. mempunyai Susunan Keluarga sbb:

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (Isteri,AK,AT,AA)

1. Apt. Ridlo Rimba Kumala 24-09-1997 PPPK Diri Sendiri


2. Rahmat Wildan Safari Abdi, 12-10-1996 18 Juli 2022 Karyawan Suami
S.H, M.H Honorer

3. Muhammad Ryuga 30-06-2023 - Belum/Tidak


Wisnuwardhana Al Fatih Bekerja
Anak

d. Jumlah anak seluruhnya 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pamekasan, 28 Mei 2024

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS Yang menerangkan
LARANGAN BADUNG

dr. SITI MUDRICAHTUN, MSi Apt. Ridlo Rimba Kumala


NIP. 197401272002122002 NIPPPK. 199709242024212001

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai