YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PGRI
SMAS PGRI TUMPUNG LAUNG
NPSN: 30200960, NSS: 304140303008,Akreditasi C
Alamat:[Link] Tua,[Link],RT.1 Desa Paring Lahung [Link], KP 73861(085159060833
Email: smaspgritumpung@[Link]
KABUPATEN BARITO UTARA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Kepala Sekolah : Budiani, [Link]
NIP/NIK : 992 019 001
Asal Sekolah : SMAS PGRI Tumpung Laung
Alamat sekolah : :[Link] Tua,[Link],RT.1 Desa Paring Lahung [Link]
Menyatakan bahwa:
Nama peserta didik : Andini Aknesia Fitri
NISN : 0094522470
Tempat Tgl Lahir : Ruji, 16 Oktober 2009
Kelas Saat mendaftar : X (sepuluh)
Cabang lomba FLS3N : Tari Kreasi
Nama peserta didik : Norita Putri Arjaya
NISN : 0075647452
Tempat Tgl Lahir : Ruji, 23 Juni 2007
Kelas Saat mendaftar : XI (sebelas)
Cabang lomba FLS3N : Tari Kreasi
Nama peserta didik : Hawa Lia
NISN : 0086781275
Tempat Tgl Lahir : Jungking Sopan, 28 Januari 2008
Kelas Saat mendaftar : X (sepuluh)
Cabang lomba FLS3N : Tari kreasi
Nama peserta didik : Anggun Permata Sari
NISN : 0095814227
Tempat Tgl Lahir : Paring Lahung, 21 Desember 2009
Kelas Saat mendaftar : X (sepuluh)
Cabang lomba FLS3N : Tari kreasi
Nama peserta didik : Eva
NISN : 0095814227
Tempat Tgl Lahir : Kamawen, 17 Februari 2007
Kelas Saat mendaftar : XI (sebelas)
Cabang lomba FLS3N : Baca Puisi Putri
Nama peserta didik : Andika Pradana
NISN : 0076392625
Tempat Tgl Lahir : Rubei, 10 Agustus 2008
Kelas Saat mendaftar : XI (sebelas)
Cabang lomba FLS3N : Vocal Solo Putra
Nama peserta didik : Akhmad Firdaus
NISN : 0078493810
Tempat Tgl Lahir : Kandui, 12 Desember 2007
Kelas Saat mendaftar : XI (sebelas)
Cabang lomba FLS3N : Desain Poster
Nama peserta didik : Bayu Lawalata
NISN : 0098336155
Tempat Tgl Lahir : Rubei, 14 Maret 2009
Kelas Saat mendaftar : X (sepuluh)
Cabang lomba FLS3N : Menulis Cerita Pendek
Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Ajang Talenta seni dan Budaya Jenjang pendikan
Menengah (FLS3N-DIKMEN) Tahun 2025 hasil seleksi provinsi Kalimantan Tengah Dalam hal keaslian
dan kebenaran dokumen, saya juga menyatakan bahwa :
1. Seluruh dokumen yang diunggah pada portal aplikasi registrasi FLS3N-DIKMEN 2025 adalah
benar dan sesuai dengan peserta didik di atas.
2. Bahwa peserta didik yang terdaftar pada portal aplikasi lomba belum pernah menjadi juara I,
II, ataupun III FLS2N Jenjang Pendidikan Menengah di tingkat Nasional pada cabang
lomba dan jenjang yang sama.
3. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan
dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan
menerima keputusan apapun yang diberikan oleh juri dan panitia pelaksana FLS3N-DIKMEN
Tahun 2025.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Paring lahung, 11 Mei 2025
Yang membuat pernyataan
Budiani [Link]
NIPY: 992 019 001